Никто не может лишить женщину радости материнства. Миастения не является заболеванием, передающимся по наследству, и потому семья может иметь полноценных здоровых детей. Единственным ограничением может служить тяжесть самой миастении, но в условиях компенсации заболевания и это ограничение снимается. Более того, у многих женщин, больных миастенией, во время беременности развивается ремиссия, и они либо совсем не нуждаются в приеме Калимина 60 Н♠, либо принимают минимальные дозы препарата. Возможны некоторые ухудшения состояния на поздних сроках беременности — 37–38 нед. Крайне редко могут возникать ухудшения состояния, требующие прерывания беременности. Значительно более сложным является ранний послеродовой период, в котором около 30% женщин отмечают ухудшение течения миастении. Однако усиление патогенетической терапии позволяет справиться и с этой проблемой.
Ведение беременности у женщин с наличием тяжелой экстрагенитальной патологии представляет определенные трудности и имеет большой процент риска. В последнее время практическому врачу все чаще приходится сталкиваться с ведением беременности у женщин с тяжелыми заболеваниями крови, различной эндокринной и аутоиммунной патологией, единственной донорской почкой и т.п. К этой же категории можно отнести и сочетание беременности с миастенией.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МИАСТЕНИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ У БЕРЕМЕННЫХ
I. Воздействия, направленные на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи.
1. Терапия антихолинэстеразными препаратами.
2. Терапия препаратами калия и спиронолактонами (Верошпирон♠, Альдактон♠) улучшает синаптическое проведение за счет усиления и увеличения длительности действия антихолинэстеразных препаратов. Это позволяет снизить суточную дозу последних.
II. Воздействия, направленные на коррекцию иммунных расстройств.
1. Глюкокортикоидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон).
2. Плазмаферез приводит к быстрому снижению концентрации антител к холинорецепторам (проводят замещение 2–3 л плазмы 3 раза в неделю до стойкого уменьшения слабости при отсутствии эффекта от других методов лечения, обострении миастении, миастеническом и холинергическом кризах и настойчивом желании женщины пролонгировать беременность). При применении плазмафереза необходимо помнить о возможности нарушения электролитного баланса, расстройств гемостаза, гипоальбуминемии и т.д.
3. Иммуноглобулин человека нормальный (IgG) для внутривенного введения 5% (Октагам♠, Интратект♠, Интраглобин♠, Пентаглобин♠) или 10% (гамунекс) содержит полный спектр антител. Внутривенное введение 1–3 г иммуноглобулина с интервалом 7–10 нед проводится трижды в течение беременности [3].
Имеющийся в настоящее время опыт не выявил побочных эффектов применения Калимина 60 Н♠ в период беременности. Доза Калимина 60 Н♠ определялась клиническим состоянием пациенток и могла уменьшаться или несколько увеличиваться в различные триместры беременности. Поскольку период вскармливания наиболее часто сопровождается относительным ухудшением течения миастении, а препарат попадает в материнское молоко, кормление грудью у женщин, больных миастенией, нежелательно [3].
Прием преднизолона и его аналогов также не сказывается негативно на состоянии беременной женщины и ребенка. Однако его назначение или увеличение дозы, как правило, связано с ухудшением течения миастении [2, 8]. Лечение глюкокортикоидными препаратами целесообразно проводить в сочетании с препаратами калия и Верошпироном♠, хотя назначение последнего на ранних сроках беременности относительно противопоказано.
Иммуносупрессанты (азатиоприн, СеллСепт♠, Сандиммун♠ и др.) противопоказано принимать в период беременности. Более того, прием этих препаратов целесообразно прекратить за несколько месяцев до планируемой беременности, поскольку они могут обладать тератогенным эффектом [4].
Естественно, что в период беременности пациентки не должны принимать препараты, входящие в список противопоказанных при миастении.
Благодаря достижениям науки в изучении патогенеза миастении и синтезу новых лекарственных препаратов, купирующих это заболевание, стало возможным не только продлить жизнь пациента, но и сделать ее полноценной, предоставив женщине счастливую возможность стать матерью. Однако следует отметить, что течение миастении характеризуется медленными и внезапными колебаниями, обострениями и ремиссиями и при беременности непредсказуемо. Оно может быть различным при последующих беременностях у одной и той же женщины.
При благоприятном течении заболевания и стойкой ремиссии беременная женщина с миастенией приходит в женскую консультацию с подробными рекомендациями. В случае выявления заболевания во время беременности врачом женской консультации беременная срочно направляется на консультацию невропатолога для подтверждения диагноза и коррекции лечения.
1. Прежде чем разрешить больной миастенией женщине стать матерью, необходимо добиться стойкой ремиссии заболевания при адекватном лечении. Однако следует учитывать, что чем большая доза антихолинэстеразных препаратов назначается женщине для получения эффекта стойкой ремиссии миастении к моменту наступления беременности, тем сложнее компенсировать это заболевание в течение гестационного периода, и сама беременность протекает с развитием различных осложнений в большем проценте случаев, чем у беременных женщин, страдающих миастенией легкой степени.
Беременность разрешается при условии легкой или умеренной степени тяжести течения миастении, стойкой ремиссии заболевания в течение 2 лет и более на одной и той же дозе препаратов; нормальных биохимических показателях (электролитный баланс, содержание калия).
Беременность нецелесообразна при частых обострениях миастенического процесса под воздействием таких факторов, как физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, инфекционные заболевания.
Беременные с миастенией, независимо от степени ее тяжести, должны находиться в течение всего гестационного периода под строгим динамическим контролем врачей — невропатолога и акушера-гинеколога женской консультации.
2. Прием антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов при наступлении беременности должен быть продолжен, однако дозы необходимо корригировать в зависимости от состояния больной. Подбор доз и вида препарата должен осуществляться под строгим контролем врачей — невропатолога и акушера-гинеколога. Бесконтрольный прием стандартных доз антихолинэстеразных препаратов может привести к развитию тяжелых двигательных расстройств, включающих нарушение функции мышц, осуществляющих глотание и дыхание. В результате этих нарушений может возникнуть криз.