Глава 7. Показания к трансфузии донорских гемокомпонентов

Переливание крови или ее компонентов, по сути дела, является методом отчаяния и используется только тогда, когда другие средства терапии неэффективны (рис. 7.1). Уже упоминалось, что гемотрансфузия эквивалентна пересадке чужеродной ткани, хотя выглядит она гораздо проще, чем трансплантация почки, печени, костного мозга и др., и традиционно выполняется без сопутствующей иммуносупрессии. Об этом никогда не следует забывать, как и о вероятности гемотрансфузионных осложнений, последствия которых следует пытаться предупредить еще до процедуры. Это относится и к клиническим проблемам, и к последствиям юридического характера. Как перед любой операцией, анестезией и другим серьезным медицинским вмешательством, перед гемотрансфузией в обязательном порядке следует оформить письменное информированное добровольное согласие больного на процедуру. Документ, как правило, оформляется и подписывается на этапе госпитализации пациента и оформления истории болезни. В документе, во-первых, аргументируется вероятность трансфузии гемокомпонента на оперативном этапе лечения или после него; во-вторых, больного предупреждают о возможности гемотрансфузионных осложнений с перечислением последних. Гемотрансфузия осуществляется только тогда, когда документ подписан больным, а его подпись завизирована дежурным врачом приемного отделения. Если состояние больного не позволяет ему участвовать в составлении необходимой документации, а медицинское вмешательство неизбежно, вопрос о проведении трансфузионной терапии решает консилиум или лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации ЛПУ.

Рис. 7.1. Трансфузия эритроцитарной взвеси

Различают плановые и экстренные гемотрансфузии. Экстренные вмешательства связаны, как правило, с острой кровопотерей, плановые — с необходимостью коррекции гомеостаза. Вся гемокомпонентная терапия осуществляется по принципу коррекции функционального дефицита того или иного компонента крови.

Современные постулаты гемотрансфузионной терапии

• Сокращение числа гемотрансфузий путем обоснованного применения гемокомпонентов и использования альтернативных вариантов лечения.
• Применение донорских гемокомпонентов только в тех ситуациях, которые не могут эффективно лечиться с помощью других методов.
• Польза планируемой гемотрансфузии должна заведомо преобладать над вероятными рисками.
• Кровь доноров-родственников несет больше инфекционных рисков, чем кровь добровольных доноров.
• Плазма имеет ограниченное применение в связи с высоким инфекционным риском.

Необходимость экстренных гемотрансфузий часто связана с хирургией. Во время хирургической операции важно контролировать объем и скорость кровотечения, так как эти факторы являются определяющими в развитии симптомов кровопотери. Объем кровопотери во время операции оценивается по количеству крови в ране, на простынях, на гемостатических тампонах, в резервуаре аппарата Cell-Saver, а также эвакуированной из операционной раны «грязным» отсосом. Массивная (>40% ОЦК или >50% ОЦК за 3 ч) кровопотеря требует адекватной компенсации, включающей переливание эритроцитов, СЗП и тромбоконцентрата.

В последние годы часто появляется информация о целесообразности использования цельной крови в случаях массивной кровопотери, в эпицентрах военных событий или стихийных бедствий. Приводимые военными медиками данные свидетельствуют об эффективности подобных мероприятий. Переливание цельной крови в военно-полевых условиях приводило к более высокой выживаемости пострадавших по сравнению с компонентной гемотерапией (плазма и эритроциты).

Одним из ключевых преимуществ цельной крови по сравнению с компонентной гемотерапией является сохраненная функция тромбоцитов, так как тромбоцитарная масса часто недоступна в удаленных и сложных условиях. Цельная кровь имеет более высокий Ht, активность факторов свертывания и количество тромбоцитов по сравнению с вводимыми в соотношении 1:1:1 основными гемокомпонентами. Гемостатический потенциал цельной крови сохраняется до 14 дней при хранении ее в холодильнике.

Применение эритроцитсодержащих донорских сред направлено на повышение газотранспортных свойств крови. Способность переносить кислород является основной функцией эритроцитов. Переливание ЭМ должно увеличивать способность переносить кислород. Hb обеспечивает содержание кислорода в артериальной крови и необходим для его доставки в ткани. Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25–30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня Hb ниже 70–80 г/л и Ht ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.

Цель переливания эритроцитсодержащих гемокомпонентов:

• возмещение кровопотери;
• лечение анемии при нарушениях газотранспортной функции крови;
• обменное переливание у новорожденных.

Лабораторные критерии показаний к гемотрансфузиям:

• Нb <70 г/л (Нt <21%), насыщение кислородом <70%.
• При кардиореспираторной патологии Нb <85 г/л, Ht <26%.
• Исходная анемия и ожидаемая потеря крови >500 мл — 85 г/л, Ht <26%.
• Острая кровопотеря 25–30% ОЦК, Нb <70–80 г/л, Нt <25%.
• Дети до 1 года — Нb <85 г/л, старше — <70 г/л.

При отсутствии продолжающегося кровотечения переливание 1 дозы эритромассы приводит к увеличению уровня Нb на 10 г/л, Нt — на 3%. Рекомендуемый итоговый результат гемотрансфузии — 90 г/л у общехирургических больных.

Помимо транспорта кислорода, эритроциты осуществляют транспорт различных физиологических и патогенных субстратов, имеющих временное сцепление с мембранами клеток. Особенно важна способность эритроцитов транспортировать лекарственные средства, в частности антибиотики. Поэтому коррекция анемии у больного в критическом состоянии крайне важна.

Выбор необходимого эритроцитсодержащего гемокомпонента зависит от состояния пациента по основному заболеванию, его трансфузиологического анамнеза, обеспеченности ЛПУ кровью, технических возможностей службы крови и многих других факторов. На настоящее время максимальный срок хранения эритроцитсодержащих гемокомпонентов, кроме отмытых и замороженных эритроцитов, обычно составляет 42 дня. Однако в тяжелых случаях желательно использование компонентов с небольшим сроком хранения, так как возраст эритроцитов может играть значительную роль в развитии СВО и частоте развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Максимально строгими являются показания к переливанию переносчиков газов крови при хронической анемии. Эти больные характеризуются развитием компенсаторных механизмов: увеличением сердечного выброса, сдвигом вправо кривой диссоциации оксигемоглобина, увеличением отдачи кислорода в тканях, уменьшением физической активности, увеличением частоты дыхания. В результате до некоторой степени нивелируются клинические проявления уменьшенного количества эритроцитов и Hb в циркуляции. Трансфузию переносчиков газов крови назначают только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии. Поскольку трансфузия донорских эритроцитов способна подавлять собственный эритропоэз пациента, введение ЭМ и ее производных при хронической анемии расценивается как «последний рубеж» терапии.