Глава 1. Анатомия и физиология вульвы

1.1. Основы эмбриологии, анатомии и функциональные аспекты характеристики вульвы

Е.А. Иванова, И.А. Аполихина

Область вульвы (от лат. vulva — обертка, покрывало) включает лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища. Дополнительно к области вульвы относят наружное отверстие уретры, а также большие и малые железы преддверия.

При осмотре вульвы у пациентки врач не только в области женских болезней, но и смежных специальностей (дерматолог, уролог, эндокринолог, инфекционист и т.д.) должен оценить изменения ее морфологии c учетом возраста и физиологического состояния организма женщины.

Надо знать и помнить о вариантах нормы, чтобы избежать неправильного диагноза, последующего лечения и нежелательных последствий после него.

Развитие и эмбриогенез наружных половых органов

Органы, составляющие вульву, тесно связаны с развитием как мочевыводящих путей, так и терминальной части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что объясняет, почему некоторые врожденные аномалии женских половых путей могут быть обнаружены в сочетании с дефектами мочевыделительной и желудочно-кишечной систем, о чем мы расскажем далее.

Эмбриональное развитие женских гениталий

Половые органы и мочевыделительная система эмбриона образуются из общего предшественника — мезодермы (среднего зародышевого листка). Первыми закладываются половые железы. Будущие яичники в виде половых валиков формируются на внутренней поверхности первичной почки от верхнего полюса до каудального конца Вольфова тела из эпителия брюшной полости. Этот процесс проходит на 5–6-й неделе внутриутробного развития (до 32-го дня эмбриогенеза), и первоначально половые валики представляют собой скопление из 700–1300 клеток, которые в результате дифференцировки превращаются в зародышевый эпителий. В последнем выделяются крупные клетки, которые превращаются в первичные яйцеклетки — овогонии, окруженные фолликулярным эпителием, из которых в последующем образуются примордиальные фолликулы в корковом слое яичников. По мере формирования яичники постепенно опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.

Развитие половых желез по женскому и мужскому типу начинается с 11–12-й недели. Этим объясняется сложность определения пола плода при ультразвуковом исследовании ранее 12 нед.

Матка, маточные трубы и влагалище развиваются из парных мюллеровых протоков на 4–5-й неделе эмбрионального развития. Протоки сливаются в средней и нижней трети на 8–11-й неделе, образуя полость, из которой развиваются будущие матка и влагалище, из необъединившейся верхней трети формируются маточные трубы.

При неполном слиянии мюллеровых протоков образуются двурогая матка с полной и неполной перегородкой, седловидная матка, перегородка во влагалище. При редукции одного протока — однорогая матка, агенезия/аплазия влагалища и рудиментарная (недоразвитая) матка или изолированное отсутствие влагалища (атрезия влагалища).

Наружные половые органы формируются из мочеполового синуса на 8-й неделе внутриутробного развития без различия по мужскому или женскому типу (рис. 1.1). На 10–11-й неделе половой бугорок превращается в клитор, разрастающиеся мочеполовые складки образуют малые половые губы, губно-мошоночные бугорки — большие половые губы. Таким образом, определение пола при ультразвуковом исследовании возможно не ранее 12-й недели беременности.

Рис. 1.1. Развитие наружных половых органов по S. Standring. A — индифферентная стадия развития наружных половых органов — 42-й постовуляторный день (7-я неделя беременности); Б — женский человеческий зародыш, 12-я неделя развития. Половые складки еще не срастаются; В — человеческий мужской эмбрион, 12-я неделя развития. Произошло слияние половых складок

Критическими (наиболее уязвимыми) периодами формирования женской мочеполовой системы являются 4–6-я и 8–12-я недели внутриутробного развития.

Тесная эмбриональная связь половой и мочевыделительной систем делают понятными сочетание их аномалий, которые составляют от 10 до 100%.

Среди пороков развития вульвы наиболее частая патология — атрезия гимена, которая встречается у 0,02–0,04% девочек. Реже встречается гипоспадия (недоразвитие мочеиспускательного канала с его выходом на переднюю стенку влагалища, в нижние отделы его преддверия или в область прямой кишки) или эписпадия (полное или частичное расщепление верхней стенки уретры, эписпадия топографически подразделяется на клиторальную и субсимфизарную). Гипоспадия и эписпадия часто сопровождают мужской или женский псевдогермафродитизм или могут проявляться самостоятельно, но чаще сочетаются с другими более тяжелыми пороками развития не только мочеполовых органов.

Частота аномалий развития влагалища составляет 1 на 5000 родов. Аплазия влагалища может быть выявлена до периода полового созревания или до начала половой жизни. Причиной его может быть недостаточное развитие нижних отделов мюллеровых протоков. Частота аплазии влагалища и матки составляет 1 на 20 000 женщин. Атрезия влагалища возникает вследствие рубцевания после перенесенного воспалительного процесса в антенатальном или постнатальном периоде, что приводит к полному или частичному заращению влагалища. Клинически атрезия влагалища проявляется при первой менструации — задержкой менструальной крови во влагалище, полости матки, маточных трубах.

Наружные половые органы женщины

Вульва является частью женских наружных половых органов и расположена на поверхности переднего треугольника промежности (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Анатомические структуры вульвы: 1 — лобковое возвышение (обратите внимание, линия роста волос у женщин горизонтальная); 2 — передняя спайка больших половых губ; 3 — капюшон клитора; 4 — большая половая губа (обратите внимание на разницу оволосения и цвет ее наружной и внутренней поверхности); 5 — малая половая губа; 6 — генито-круральная борозда; 7 — задняя спайка малых половых губ (или фуршет); 8 — ладьевидная ямка (соответствует проекции тела промежности); 9 — анус или заднепроходное отверстие