Глава 2. Заболевания аногенитальной области

2.1. Методы диагностики

2.1.1. Вульвоскопия

Т.А. Тетерина, И.А. Аполихина

Вульвоскопия — это диагностический метод, при котором с помощью специальной оптической техники — кольпоскопа — производится осмотр вульвы, преддверия влагалища, малых и больших половых губ и клитора.

В 1925 г. немецкий ученый Ганс Гинзельман создал первый в мире прибор — кольпоскоп, с помощью которого можно детально исследовать шейку матки, влагалище и вульву. Прибор быстро обрел популярность среди врачей, стал неотъемлемой частью гинекологического обследования женщин всех возрастных категорий со всем спектром заболеваний мочеполового тракта. Ганс Гинзельман говорил, что во время каждого кольпоскопического исследования необходимо сначала осматривать вульву, особенно если у женщины есть жалобы на зуд.

Выделяют простую и расширенную вульвоскопию. Последняя предполагает применение специальных растворов для улучшения визуализации подозрительных участков. Однако необходимо помнить, что реакция на уксусную кислоту не всегда сопоставима с реакцией на шейке матки, следовательно, не всегда достоверно отражает степень поражения. В связи с этим врач должен с особой настороженностью относиться к любым подозрительным участкам в области вульвы.

Вульвоскопия требует высокой квалификации врача, так как имеет ряд важных особенностей. Во-первых, область вульвы чрезвычайно индивидуальна и богата на всевозможные образования, складки, пигментные пятна, что зачастую принимается врачом за патологические изменения, в связи с этим возможна обратная ситуация и врач может пропустить патологическое образование. Во-вторых, в области вульвы располагается стык слизистой оболочки вульвы и кожи промежности, а, как известно, любая переходная зона наиболее подвержена злокачественной трансформации, что требует от врача особой онконастороженности. В-третьих, как мы уже писали, стандартные растворы, применяемые в классической кольпоскопии, не дают реакций, сопоставимых с теми, что мы привыкли видеть при осмотре шейки матки.

Например, при обработке йодом + [калия йодидом + глицеролом] (Люголем^♠) в норме на малых половых губах определяется вульвовагинальная линия Харта (рис. 2.1). Линия Харта является медиальной границей малых половых губ, это зона перехода в слизистую оболочку.

Рис. 2.1. Линия Харта при окрашивании йодом + [калия йодидом + глицеролом] (Люголем^♠) у пациентки К. 37 лет

И, наконец, вульва — это эстетическая и функциональная зона с большим количеством нервных окончаний и сосудов, определяющих качество сексуальной жизни наших пациенток.

Показания для проведения вульвоскопии:

• жалобы на зуд или жжение в области вульвы;
• вульводиния;
• хронические воспалительные заболевания вульвы (рецидивирующий КВВ, аэробный вульвовагинит);
• дискомфорт при мочеиспускании и дефекации, недержание мочи, аммонийный дерматит;
• генитоуринарный менопаузальный синдром и другие состояния, сопровождающиеся атрофией вульвы (склерозирующий лихен);
• новообразования в области наружных половых органов (папилломы, спайки, рубцы, эрозии);
• обильные выделения из половых путей с неприятным запахом;
• кровянистые выделения, не связанные с менструальным циклом;
• рак половых органов в анамнезе;
• подозрение на интраэпителиальную неоплазию вульвы (VIN; англ. vulvar intraepithelial neoplasia);
• контроль эффективности консервативного и оперативного лечения заболеваний вульвы;
• сомнительный результат мазков на цитологию;
• аномалии развития половых органов;
• постлучевой дерматит в области вульвы.

В рамках онконастороженности заболеваний вульвы желательно, чтобы вульвоскопия всегда предшествовала кольпоскопии.

К простой вульвоскопии противопоказаний нет.

К расширенной вульвоскопии противопоказаниями являются аллергические реакции на растворы, которые применяются для визуализации патологических очагов, травмы вульвы и острые воспалительные процессы с обильной экссудацией.

Лучше всего проводить вульвоскопию за 1–3 дня до менструации или через 1–3 дня после ее окончания в связи с минимальной секрецией в интересующей нас зоне. За 3–4 дня до осмотра женщина должна исключить половые контакты и другие раздражающие воздействия: использование средств интимной гигиены (за исключением гипоаллергенных), спринцевания, вагинальные свечи, мази. Удалить волосяной покров (следует состричь ножницами, нежелательно вызывать раздражение области вульвы эпиляцией или бритьем). В день приема не следует пользоваться в качестве средства интимной гигиены мылом или простым гелем для душа, можно использовать только специальный гипоаллергенный гель для интимной гигиены.

Перед началом процедуры проводится подготовка необходимых изделий медицинского назначения. Пациентке объясняется цель и способ проведения процедуры, пациентка подписывает письменное информированное согласие, уточняют наличие у женщины аллергии на лекарственные препараты и на растворы, которые будут использоваться во время процедуры. Вульвоскопию выполняют в медицинских перчатках. В современных условиях возможно использовать для вульвоскопии мобильный кольпоскоп [например, портативный цифровой кольпоскоп с медицинской платформой EVA^™ systems (рис. 2.2)].

Рис. 2.2. Портативный цифровой кольпоскоп с медицинской платформой EVA™ systems

Преимущества применения мобильного кольпоскопа для вульвоскопии:

• визуализация вульвы, влагалища и шейки матки;
• одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств;
• функция «по движению» фиксирует изображения без касания экрана: надо лишь взмахнуть рукой перед датчиком приближения, который находится над экраном;
• видео Full HD;
• кросс-поляризационный фильтр для уменьшения бликов;
• 16-кратное увеличение изображе­ния;
• цифровой зеленый фильтр: усиливает контрастность визуализации сосудистых структур;
• связь: 2G, 3G, 4G, Wi-Fi, Bluetooth;
• 10 ч непрерывной работы без подзарядки.