Глава 4. Инфекции, передаваемые половым путем, и инфекции, ассоциированные с половым путем передачи

4.1. Бактериальный вагиноз

И.А. Аполихина, Е.А. Горбунова

Определение

Бактериальный вагиноз (БВ) — это заболевание, возникающее в результате вытеснения из микробиоты влагалища различных видов Lactobacillus разнообразными видами бактерий, включая факультативные анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, и при этом сопровождающееся отсутствием воспалительной реакции, производством летучих аминов новой бактериальной микробиотой и снижением продукции молочной кислоты, что приводит к повышению рН влагалища.

Отсутствие клинических признаков воспаления является основанием для постановки диагноза «вагиноз», а не «вагинит». Клиницисты иногда используют термин «дисбактериоз» для отражения микробного дисбаланса в микробиоте влагалища, который в конечном итоге может привести к негативным последствиям. Термин «биопленочный вагиноз» также используется, но его следует рассматривать как составную часть БВ, то есть как одну из его разновидностей.

В настоящее время единого консенсуса относительно этиопатогенеза, диагностики и лечения данного заболевания нет.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

N 89 Другие невоспалительные болезни влагалища.

Эпидемиология

БВ является наиболее частой причиной выделений из влагалища у женщин детородного возраста, на которую приходится 40–50% случаев.

Метаанализ исследований из 7 регионов мира показал, что распространенность БВ (диагностика проводилась по методу Ньюджента) составляла 23–29% среди женщин репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез

БВ представляет собой сложное изменение влагалищной микробиоты, характеризующееся снижением концентрации обычно доминирующих лактобацилл, продуцирующих перекись водорода и молочную кислоту, и повышением концентрации других микроорганизмов, особенно анаэробных грамотрицательных палочек.

Основными бактериями, обнаруженными у женщин с БВ, являются Gardnerella spp (G. vaginalis, G. piotii, G. leopoldii, G. swidsinskii), виды Prevotella, виды Porphyromonas, виды Bacteroides, виды Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, а также виды Mobiluncus, Megasphaera, Sneathia и Clostridiales, виды Fusobacterium и Atopobium vaginae (сейчас переименованные в Fannyhessea vaginae) (рис. 4.1, А–Д).

Рис. 4.1. Серия фотоснимков окрашенных проб у пациентки К., 34 года, с рецидивирующим бактериальным вагинозом, обнаружен биопленочный гарднереллез: А — Bif Caal 0 At0 40 2 ato. Б — Bif Caal 0 At0 40 2 Bif. В — Bif Caal 0 At0 40 2 dapi Bif lmiggl. Г — Bif Caal 0 At0 40 Bif. Д — Вif Caal 0 Ato 40 bif

Все больше данных свидетельствуют о том, что G. vaginalis является ключевым игроком в патогенезе БВ, а развитие биопленки становится важным этапом этого процесса в дополнение к постепенному разрастанию анаэробной микробиоты влагалища. При этом когезивная (самофиксирующаяся) форма G. vaginalis легко прикрепляется к влагалищному эпителию и затем становится каркасом, к которому крепятся уже другие виды. Последующее слущивание этих эпителиальных клеток приведет к образованию классических ключевых клеток.

Gardnerella spp. составляет 90% бактерий в биопленке, в то время как Fannyhessea vaginae (Atopobium vaginae) уступают различным видам гарднерелл по частоте. Наличие биопленки часто затрудняет лечение БВ и увеличивает частоту рецидивов. Таким образом, гарднереллы при БВ отличаются высоким потенциалом вирулентности и, как правило, образуют каркас биопленки, в которую интегрируются другие бактерии, ассоциированные с БВ, то есть гарднереллы никогда не остаются в одиночестве, они всегда формируют сообщество с другими микроорганизмами. Таким образом, мы разделяем точку зрения профессора А. Свидзинского, что мы чаще сталкиваемся с полимикробным биопленочным БВ (рис. 4.2–4.4).

Рис. 4.2. Профессор Аполихина И.А. осуществляет пробоподготовку для процесса гибридизации в молекулярно-генетической лаборатории Берлинского университета им. Гумбольдта

Рис. 4.3. Обсуждение плана проекта с Соней Свидзинской в молекулярно-генетической лаборатории Берлинского университета им. Гумбольдта

Рис. 4.4. Интерпретация результатов микроскопии мазков у пациенток с рецидивирующим бактериальным вагинозом с Александром Свидзинским в молекулярно-генетической лаборатории Берлинского университета им. Гумбольдта

Образование биопленок во влагалище связано со следующими последствиями:

• нарушение состава микробиоты влагалища, ранее описанное как «дисбактериоз влагалища»;
• выраженные нарушения обмена веществ в многослойном плоском эпителии влагалища, что приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП).

С потерей лактобацилл повышается рН и происходит массивный избыточный рост вагинальных анаэробов. Эти анаэробы продуцируют большое количество протеолитических ферментов карбоксилаз, расщепляющих вагинальные пептиды на различные амины, которые являются летучими, имеют неприятный запах и связаны с повышенной вагинальной транссудацией и отслоением клеток плоского эпителия, что приводит к типичным клиническим признакам, наблюдаемым у пациенток с БВ. Повышение pH также способствует прикреплению G. vaginalis к отслаивающимся эпителиальным клеткам.