ИВЛ у детей с врожденными пороками сердца (ВПС) может потребоваться как в пред-, так и в послеоперационном периоде, но в последние годы частота ее применения в послеоперационном периоде имеет тенденцию к снижению.
ИВЛ показана практически при любых критических ВПС.
Цель искусственной вентиляции легких — обеспечение баланса между легочным и системным кровотоком, предотвращение гиперволемии малого круга кровообращения.
Задачи респираторной поддержки
1. Уменьшение работы дыхания.
2. Снижение потребности в кислороде.
3. Обеспечение оптимальных вентиляционно-перфузионных отношений.
Влияние ИВЛ на работу сердца представлено на рис. 11.1.
Рис. 11.1. Искусственная вентиляция легких и работа сердца. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; СВ — сердечный выброс
Особенности респираторной поддержки при врожденном пороке сердца
1. При ВПС с несбалансированным легочным кровотоком необходимо использовать максимальные значения PEEP (8–10 см вод.ст.).
2. При дуктус-зависимых ВПС и пороках сердца с несбалансированным легочным кровотоком содержание кислорода в дыхательной смеси должно быть минимальным.
3. Допустимый показатель SpO2 составляет 60–70%, а paO2 должно быть не меньше 30 мм рт.ст., так как это позволяет избежать выраженной гипоксемии и метаболического лактат-ацидоза.
4. Для поддержания адекватной оксигенации крови и достижения необходимых показателей paO2 (30–45 мм рт.ст.) и SpO2 (70–85%) может потребоваться снижение рН и увеличение paCO2 по сравнению с физиологическими показателями.
5. Величина PIP должна быть подобрана таким образом, чтобы обеспечить объем выдоха 4–6 мл/кг.
6. При выраженной правожелудочковой недостаточности следует использовать минимальные значения PEEP (3–5 см вод.ст.), так как более высокие значения могут стать причиной ухудшения преднагрузки.
7. При левожелудочковой недостаточности и отеке легких показатели PEEP могут достигать достаточно высоких значений (до 10 см вод.ст.), но сразу после устранения отека и нормализации показателей оксигенации они должны быть снижены до минимальных физиологических значений.
8. После стабилизации показателей гемодинамики и регрессирования гипоксемии, особенно в послеоперационном периоде, следует использовать вспомогательные режимы вентиляции с двойным контролем (например, pressure regulated volume control).
Особенности искусственной вентиляции легких при врожденных пороках сердца, сопровождающихся гиперволемией малого круга кровообращения
К ВПС, характеризующимся несбалансированным легочным кровотоком, относят следующие:
- дефект межжелудочковой перегородки большого размера;
- общий открытый атриовентрикулярный канал;
- общий артериальный ствол;
- синдром гипоплазии левых отделов сердца;
- единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии.
Ключевые звенья патогенеза данных врожденных пороков сердца представлены на рис. 11.2.
Рис. 11.2. Ключевые звенья патогенеза врожденного порока сердца, сопровождающегося гиперволемией (Кровообращение и анестезия ..., 2015)
Ориентировочные параметры ИВЛ, направленные на ограничение легочного кровотока, представлены в табл. 11.1.
Таблица 11.1. Стартовые параметры искусственной вентиляции легких, направленные на уменьшение легочного кровотока
Параметр искусственной вентиляции легких | Значение |
Положительное давление на вдохе, см вод.ст. | 20–22 |
Положительное давление на выдохе, см вод.ст. | 4 |
Время вдоха, с | 0,4 |
Частота дыхания, в минуту | 22 |
Дыхательный объем, мл/кг | 6–8 |
Скорость потока, л/мин | 11–14 |
Фракция кислорода в дыхательной смеси | 0,21–0,25 |
Особенности искусственной вентиляции легких при функционально едином желудочке
Ключевая проблема: высокие показатели системной сатурации крови кислородом в сочетании с синдромом малого сердечного выброса и метаболическим ацидозом.
Основная задача — оптимизация системного и легочного кровотока.
При функционально едином желудочке существует возможность трех клинических вариантов течения заболевания.
1. Розовый шоковый пациент (гиперволемия малого круга кровообращения).
2. Синий пациент с нормальной системной перфузией (гипоперфузия малого круга кровообращения).
3. Серый шоковый пациент.
В зависимости от конкретной клинической ситуации стратегии ИВЛ будут существенно отличаться (табл. 11.2).
Таблица 11.2. Особенности респираторной поддержки в зависимости от легочного кровотока
Клиническая форма / характеристика | Розовый шоковый пациент | Синий пациент с нормальной системной перфузией | Серый шоковый пациент |
SaO2, % | >90 | <65–75 | <70–75 |
Артериовенозная разница SO2, % | 35–40 | 25–30 | 35–40 |
Респираторная поддержка | - Принудительная ИВЛ.
- FiO2 = 0,21.
- PIP = 20 см вод.ст.
- Vt = 7–10 мл/кг.
- PEEP = 5–8 см вод.ст.
- Частота — 20 в минуту.
- Максимальное загрубление триггера.
- раСО2 = 45–50 мм рт.ст.
| - Управляемая гипервентиляция.
- раСО2 = 30–35 мм рт.ст.
| - Принудительная ИВЛ.
- FiO2 = 0,21.
- PIP = 20 см вод.ст.
- Vt = 7–10 мл/кг.
- PEEP = 4 см вод.ст.
- Частота — 30 в минуту.
- Максимальное загрубление триггера.
- раСО2 = 35–45 мм рт.ст.
|