только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 14 / 28
Страница 1 / 3

Глава 11. Искусственная вентиляция легких ­при ­врожденных пороках сердца

ИВЛ у детей с врожденными пороками сердца (ВПС) может потребоваться как в пред-, так и в послеоперационном периоде, но в последние годы частота ее применения в послеоперационном периоде имеет тенденцию к снижению.

ИВЛ показана практически при любых критических ВПС.

Цель искусственной вентиляции легких — обеспечение баланса между ле­­гочным и системным кровотоком, предотвращение гиперволемии ма­­лого круга кровообращения.

Задачи респираторной поддержки

1. Уменьшение работы дыхания.

2. Снижение потребности в кислороде.

3. Обеспечение оптимальных вентиляционно-перфузионных отношений.

Влияние ИВЛ на работу сердца представлено на рис. 11.1.

Рис. 11.1. Искусственная вентиляция легких и работа сердца. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; СВ — сердечный выброс

Особенности респираторной поддержки при врожденном пороке сердца

1. При ВПС с несбалансированным легочным кровотоком необходимо использовать максимальные значения PEEP (8–10 см вод.ст.).

2. При дуктус-зависимых ВПС и пороках сердца с несбалансированным легочным кровотоком содержание кислорода в дыхательной смеси должно быть минимальным.

3. Допустимый показатель SpO2 составляет 60–70%, а paO2 должно быть не меньше 30 мм рт.ст., так как это позволяет избежать выраженной гипоксемии и метаболического лактат-ацидоза.

4. Для поддержания адекватной оксигенации крови и достижения необходимых показателей paO2 (30–45 мм рт.ст.) и SpO2 (70–85%) может потребоваться снижение рН и увеличение paCO2 по сравнению с физиологическими показателями.

5. Величина PIP должна быть подобрана таким образом, чтобы обеспечить объем выдоха 4–6 мл/кг.

6. При выраженной правожелудочковой недостаточности следует ис­­поль­зовать минимальные значения PEEP (3–5 см вод.ст.), так как более высокие значения могут стать причиной ухудшения преднагрузки.

7. При левожелудочковой недостаточности и отеке легких показатели PEEP могут достигать достаточно высоких значений (до 10 см вод.ст.), но сразу после устранения отека и нормализации показателей оксигенации они должны быть снижены до минимальных физиологических значений.

8. После стабилизации показателей гемодинамики и регрессирования гипоксемии, особенно в послеоперационном периоде, следует использовать вспомогательные режимы вентиляции с двойным контролем (например, pressure regulated volume control).

Особенности искусственной вентиляции легких при врожденных пороках сердца, сопровождающихся гиперволемией малого круга кровообращения

К ВПС, характеризующимся несбалансированным легочным кровотоком, относят следующие:

  • дефект межжелудочковой перегородки большого размера;
  • общий открытый атриовентрикулярный канал;
  • общий артериальный ствол;
  • синдром гипоплазии левых отделов сердца;
  • единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии.

Ключевые звенья патогенеза данных врожденных пороков сердца пред­ставлены на рис. 11.2.

Рис. 11.2. Ключевые звенья патогенеза врожденного порока сердца, сопровождающегося гиперволемией (Кровообращение и анестезия ..., 2015)

Ориентировочные параметры ИВЛ, направленные на ограничение ле­­гочного кровотока, представлены в табл. 11.1.

Таблица 11.1. Стартовые параметры искусственной вентиляции легких, направленные на уменьшение легочного кровотока

Параметр искусственной вентиляции легких
Значение
Положительное давление на вдохе, см вод.ст.
20–22
Положительное давление на выдохе, см вод.ст.
4
Время вдоха, с
0,4
Частота дыхания, в минуту
22
Дыхательный объем, мл/кг
6–8
Скорость потока, л/мин
11–14
Фракция кислорода в дыхательной смеси
0,21–0,25

Особенности искусственной вентиляции легких при функционально едином желудочке

Ключевая проблема: высокие показатели системной сатурации крови кислородом в сочетании с синдромом малого сердечного выброса и метаболическим ацидозом.

Основная задача — оптимизация системного и легочного кровотока.

При функционально едином желудочке существует возможность трех клинических вариантов течения заболевания.

1. Розовый шоковый пациент (гиперволемия малого круга кровообращения).

2. Синий пациент с нормальной системной перфузией (гипоперфузия малого круга кровообращения).

3. Серый шоковый пациент.

В зависимости от конкретной клинической ситуации стратегии ИВЛ будут существенно отличаться (табл. 11.2).

Таблица 11.2. Особенности респираторной поддержки в зависимости от легочного кровотока

Клиническая форма / характеристика
Розовый шоковый пациент
Синий пациент с нормальной системной перфузией
Серый шоковый пациент
SaO2, %
>90
<65–75
<70–75
Артериовенозная разница SO2, %
35–40
25–30
35–40
Респираторная поддержка
  • Принудительная ИВЛ.
  • FiO2 = 0,21.
  • PIP = 20 см вод.ст.
  • Vt = 7–10 мл/кг.
  • PEEP = 5–8 см вод.ст.
  • Частота — 20 в минуту.
  • Максимальное загрубление триггера.
  • раСО2 = 45–50 мм рт.ст.
  • Управляемая гипервентиляция.
  • раСО2 = 30–35 мм рт.ст.
  • Принудительная ИВЛ.
  • FiO2 = 0,21.
  • PIP = 20 см вод.ст.
  • Vt = 7–10 мл/кг.
  • PEEP = 4 см вод.ст.
  • Частота — 30 в минуту.
  • Максимальное загрубление триггера.
  • раСО2 = 35–45 мм рт.ст.

Для продолжения работы требуется вход / регистрация