Неинвазивная вентиляция легких — альтернативный вариант респираторной поддержки в случаях респираторного дистресса или дыхательной недостаточности легкой степени, когда интубация трахеи и перевод пациента на механическую принудительную ИВЛ не показаны и могут стать причиной развития побочных эффектов.
В исследовании J. Mayordomo-Colunga и соавт. (2018) представлены данные, свидетельствующие о неуклонном росте применения неинвазивной ИВЛ в педиатрических ОРИТ стран Европы. В исследование вошло 101 отделение из 23 стран. Все педиатрические ОРИТ широко использовали неинвазивную ИВЛ в своей практике, при этом в 99,1% случаев ее использовали как стартовую респираторную поддержку. Кроме этого, практически в 100% случаев ее осуществляли после экстубации трахеи и в 77,5% случаев в качестве элемента паллиативной помощи (рис. 12.1).
Рис. 12.1. Показания для неинвазивной респираторной поддержки. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; РП — респираторная поддержка
Кроме ОРИТ неинвазивную респираторную поддержку широко применяли во время транспортировки (36,4%), в отделениях неотложной помощи (20%) и учреждениях опеки — 15,5% (рис. 12.2).
Рис. 12.2. Частота применения неинвазивной искусственной вентиляции легких вне отделения реанимации и интенсивной терапии. НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
Основной причиной для назначения неинвазивной ИВЛ были такие заболевания, как пневмония (97,3%), бронхиолит (94,6%), бронхоспазм (75,2%), отек легких (84,1%), обструкция ВДП (76,1%) и ОРДС (91% — легкой степени, 53,1% — средней степени и 5,3% — тяжелой степени тяжести).
Частота использования неинвазивной респираторной поддержки в зависимости от нозологии представлена на рис. 12.3.
Рис. 12.3. Основные причины применения неинвазивной искусственной вентиляции легких. ВДП — верхние дыхательные пути; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
При проведении неинвазивной респираторной поддержки чаще всего применяли аппараты для проведения конвекционной ИВЛ, имеющие режимы неинвазивной респираторной поддержки. Контакт между ДП пациента и аппаратом ИВЛ достигался за счет самых разнообразных устройств, при этом чаще всего с помощью ороназальной маски (рис. 12.4).
Рис. 12.4. Устройства для проведения неинвазивной респираторной поддержки (а, б). ИВЛ — искусственная вентиляция легких; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
Наиболее часто для неинвазивной респираторной поддержки использовали вспомогательную вентиляцию с управлением по давлению (pressure support ventilation — PCV), причем это было характерно для детей всех возрастных групп (рис. 12.5). Следует также отметить, что у детей младшего возраста чаще выбирали режим assist pressure control ventilation (PCV; помощь в управлении давлением вентиляции). Вероятнее всего, это обусловлено тем, что у детей младшего возраста режим PCV мог стать причиной неадекватной вентиляции и десинхронизации с аппаратом ИВЛ, так как при применении вентиляции, контролируемой по давлению, необходимы дыхательные попытки пациента, способные инициировать аппаратный вдох.
Рис. 12.5. Режимы неинвазивной респираторной поддержки: ИВЛ — искусственная вентиляция легких; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; A-PCV — управление вдохом по давлению; PSV — искусственная вентиляция легких с поддержкой давлением
Цель неинвазивной респираторной поддержки у детей — уменьшение работы дыхания и улучшение газообмена путем реализации механизмов, представленых в табл. 12.1.
Таблица 12.1. Механизмы неинвазивной респираторной поддержки, направленные на улучшение газообмена
Уменьшение работы дыхания | Улучшение газообмена |
- Уменьшение частоты дыхания.
- Уменьшение втяжений.
- Уменьшение работы вспомогательной дыхательной мускулатуры
| - Снижение раСО2.
- Увеличение раО2.
- Увеличение рН.
- Увеличение ФОЕ.
- Улучшение проходимости дыхательных путей и уменьшение величины auto-PEEP
|
Примечание: ФОЕ — функциональная остаточная емкость; auto-PEEP — непреднамеренное положительное давление в конце выдоха; раСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; раО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови.
Одной из основных причин, приведшей к более широкому применению неинвазивной ИВЛ в клинической практике, стало большое количество потенциальных осложнений, которые могут возникнуть при инвазивной ИВЛ. Несмотря на то что они встречаются достаточно редко, при развитии большинства из них более чем в 50% случаев заболевание заканчивается синдромом полиорганной недостаточности и фатальным исходом.
Наиболее частые побочные эффекты и осложнения инвазивной ИВЛ включают следующие:
- необходимость интубации трахеи;
- повреждения ротоглотки;
- повреждения гортани;
- повреждения трахеи;
- гипоксию, брадикардию;
- постинтубационный ларингостеноз;
- вентилятор-ассоциированную инфекцию;
- вентилятор-ассоциированное повреждение легких — баротравму, волюмотравму;
- необходимость применения седативных препаратов и миорелаксантов;
- невозможность естественного питания и вербального общения.