13.1. Искусственный пневмоторакс, искусственный пневмоперитонеум
Коллапсотерапия представляет собой комплекс методик, приводящих к уменьшению эластического напряжения легочной ткани, за счет чего создаются условия для коллабирования и заживления каверн. К методикам коллапсотерапии относят искусственный пневмоторакс, искусственный пневмоперитонеум. В последние десятилетия появилась методика КББ. Также данный механизм действия имеется и у коллапсохирургических методик.
Первые представления о возможном эффекте спадения легкого на течение туберкулезного процесса появились в XVI–XVIII вв., когда у больных чахоткой развитие спонтанного пневмоторакса или ранение легкого приводили к заживлению воспалительного процесса. В 1822 г. английский физиолог Керсон показал, что заживлению каверн у чахоточных больных препятствует растянутое состояние легкого. Официальная же история искусственного пневмоторакса началась в 1882 г., когда Карло Форланини предложил методику введения воздуха в плевральную полость путем использования созданного им аппарата и создал обоснованную систему ее применения. Однако длительное время данная методика не пользовалась популярностью. В 1898 г. американский хирург Мерфи создал искусственный пневмоторакс больным путем плевротомии. До начала ХХ в. применялись хирургические методики создания искусственного пневмоторакса путем разреза грудной клетки. Однако в 1904 г. Заугманн предложил пункционный метод наложения искусственного пневмоторакса, который и закрепился как основной в дальнейшей клинической практике. В России первые сообщения о применении искусственного пневмоторакса относятся к 1907 г. (А.Я. Штернберг), а в 1912 г. А.П. Рубелем написана первая монография, посвященная применению искусственного пневмоторакса.
Искусственный пневмоторакс стал поистине прорывом в лечении туберкулеза в доантибактериальную эпоху и использовался чрезвычайно широко до 1960–1970-х годов. На фоне его применения удавалось быстро восстановить состояние больных, а также достичь абациллирования 50–70% пациентов. В настоящее время искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум практически вышли из употребления в связи с успехами химиотерапевтических и хирургических методик лечения легочного туберкулеза.
Термин «торакопластика» впервые предложил Эстландер в 1879 г., он употребил его при описании своей операции по поводу эмпиемы плевры. История коллапсохирургических операций началась в 1885 г., когда E. де Серенвиль резецировал передние отрезки II и III ребер у больного туберкулезом с каверной в верхней доле легкого, чтобы «сделать грудную клетку более податливой». Шпенглер первым предложил резецировать ребра не только над каверной, но и на большем протяжении. Он же ввел термин «экстраплевральная торакопластика». Фридрих в 1907 г. по предложению Брауера выполнил операцию с одномоментным удалением восьми ребер (с II по XIX включительно) вместе с надкостницей и межреберными мышцами. До начала 1960-х годов торакопластика оставалась единственной коллапсохирургической операцией, позволявшей достичь 60% клинического эффекта. Затем данный вид операций начал утрачивать свою значимость из-за широкого внедрения резекционных операций, успех которых обеспечили появившаяся химиотерапия туберкулеза и быстроразвивающаяся анестезиология. Коллапсотерапевтические методики в настоящее время выполняются только как паллиативный метод хирургического вмешательства у пациентов, которым невозможно провести резекцию пораженного участка легкого. В настоящее время из огромного количества видов экстраплевральной торакопластики наиболее часто применяют верхнезаднюю торакопластику, предложенную в 1979 г. Л.К. Богушем.
Возможность применения пневмоперитонеума при туберкулезе легких впервые была выдвинута в 1893 г. и использовалась для лечения туберкулеза кишечника, а с 1931 г. A. Банья применил методику наложения и ведения искусственного пневмоперитонеума у больных туберкулезом легких. С 1946 г. искусственный пневмоперитонеум начали постепенно внедрять в практику противотуберкулезных учреждений Советского Союза.
Механизм действия искусственного пневмоторакса основан на уменьшении отрицательного давления в плевральной полости, что ведет к уменьшению разницы эластического напряжения в легочной ткани. В свою очередь, снятие эластического напряжения приводит к исчезновению центробежной силы, «растягивающей» стенки каверны, что создает возможность их спадения, соприкосновения и ликвидации каверны.
На заре применения искусственного пневмоторакса использовался гипертензивный пневмоторакс, при котором в плевральной полости создавалось давление выше атмосферного. Однако данная методика проведения процедуры была сопряжена с большим количеством осложнений, и с 1940-х годов все чаще стали использовать гипотензивный пневмоторакс, при котором в плевральную полость вводится небольшое количество воздуха и коллапс обусловлен не механическим сдавлением легкого, а активным сокращением эластической легочной ткани. В сократившемся легком происходит спадение каверны и создаются условия для ее закрытия. Заживлению каверны также способствует усиление кровотока и лимфодренажа в пораженных участках легкого, хотя существует мнение, что при применении искусственного пневмоторакса наблюдаются лимфостаз и замедление кровообращения.