В завершение разговора о химиотерапии туберкулеза необходимо остановиться на вопросах критериев эффективности лечения и критериях излечения туберкулеза.
Эффективность лечения туберкулеза определяется по совокупности критериев, которые включают динамику бактериовыделения, регрессию клинической картины (общей и локальной), динамику лабораторной и рентгенологической картины заболевания.
Под клиническим излечением туберкулеза понимают исчезновение активных специфических изменений в организме, которые определяются клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и функциональными методами исследования после полноценного проведенного курса химиотерапии. Таким образом, клиническое излечение — это финализированный критерий эффективности терапии, который позволяет завершить ее без опасения развития обострения.
В настоящее время основным критерием эффективности проводимой химиотерапии туберкулеза является прекращение бактериовыделения, которое оценивается по результатам ежемесячно проводимого исследования мазков мокроты и культурных исследований материала. Считается, что в среднем абациллирование мокроты происходит на 2–4-й неделе лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза. Конверсия мокроты у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом наступает позднее, обычно в конце 2–3-го месяца химиотерапии. При этом необходимо учитывать, что результаты исследования мокроты в значительной степени зависят от качества собранного материала, что требует обучения пациента правилам сбора мокроты. Нередко можно услышать, что прекращение бактериовыделения не может использоваться в качестве индикатора эффективности проводимого лечения, так как на момент прекращения бактериовыделения в организме сохраняется активный специфический воспалительный процесс. С данным представлением можно согласиться, но отчасти: да, прекращение бактериовыделения не является показателем излечения от туберкулеза, но оно служит показателем максимального подавления микобактериальной популяции в организме, позволяющим перейти от интенсивной фазы лечения к фазе продолжения химиотерапии. Терапия при прекращении бактериовыделения не останавливается, а происходит переход ко второму этапу лечения, длительность которого во всех режимах химиотерапии существенно превышает продолжительность интенсивной фазы химиотерапии и позволяет полностью элиминировать оставшуюся часть микобактериальной популяции. Стойкое же излечение происходит при полном заживлении туберкулезных изменений в организме, когда рассасываются и элиминируются казеозно-некротические фокусы и специфическая гранулематозная ткань, при этом регрессия специфических воспалительных изменений после прекращения бактериовыделения продолжается еще длительное время, иногда до 1,5 года.
Молекулярно-генетические методы в связи со своей высокой чувствительностью не должны использоваться в качестве рутинного метода контроля за эффективностью проводимой противотуберкулезной терапии, так как могут улавливать выделение убитых МБТ. Методы посева также не могут являться инструментом оценки текущего состояния, так как предоставляются с задержкой на 3–12 нед и не отражают реальной клинической ситуации. Однако применение бактериологических методик является критерием для оценки эффективности общего курса и подтверждает возможность завершения курса химиотерапии.
Говоря о рентгенологической картине как о критерии эффективности проводимого лечения и о критерии излечения туберкулеза, необходимо остановиться на нескольких сложных вопросах. Во-первых, необходимо учитывать, что рентгенологические проявления заболевания запаздывают относительно регрессии клинических и отчасти лабораторных проявлений. Во-вторых, на момент окончания курса химиотерапии происходит полное подавление микобактериальной популяции в организме, однако регрессия воспалительных изменений в пораженном органе продолжается еще длительное время. Еще на заре антибактериальной терапии туберкулеза, в 1950-х годах, было выявлено, что количество назначаемых противотуберкулезных препаратов не оказывало влияния на интенсивность заживления повреждений. В связи с этим нельзя рассматривать сохранение патологических изменений в пораженном органе как критерий неэффективности лечения, требующий продолжения химиотерапии. Мы уже обсуждали ранее, что по аналогии с критериями эффективности лечения пневмонии наличие воспалительных изменений в легочной ткани не должно быть основанием для продолжения антибактериальной терапии.
Здесь же необходимо обсудить тактику при выкрашивании казеозно-некротических фокусов в легочной ткани у пациентов в ходе проведения химиотерапии, как в интенсивной фазе, так и в фазе продолжения лечения. Нередко можно наблюдать случаи, когда у пациента на 5–6-м месяце интенсивной фазы лечения при отсутствии какой-либо симптоматики при рентгенологическом контроле в связи с появлением точечной деструкции в проксимальной зоне фокуса в легочной ткани принимается решение о признании курса неэффективным и происходит перерегистрация на новый курс химиотерапии. Данная тактика является совершенно неприемлемой. Выкрашивание фокусов из легочной ткани является естественным механизмом элиминации казеоза. Казеозные массы на фоне лечения уплотняются и частично рассасываются, однако, особенно при наличии сообщения казеозно-некротического фокуса с бронхом, происходит их выкрашивание, а на месте отторгнувшегося казеоза формируется полость деструкции. Данный процесс не является проявлением прогрессирования туберкулеза, а лишь отражает санацию легочной ткани. Конечно, в таком случае необходимо провести контрольное обследование на предмет возобновления бактериовыделения, проанализировать структуру контура и размеров фокуса, в котором появилась деструкция, оценить другие участки легочной ткани на предмет появления «свежих» очагов обсеменения, что в совокупности может указывать на истинное прогрессирование туберкулеза. При их отсутствии по результатам обследования терапия должна быть продолжена в прежней фазе лечения.