1.1. Эстетические параметры лица
При планировании эстетической хирургии носа (ЭХН) важнейшим моментом является эстетическая оценка параметров не только носа, но и лица в целом, поскольку ни одна его часть не может рассматриваться в отдельности от других и любое ее изменение будет оказывать истинный или кажущийся эффект на другие части и лицо в целом [11, 20, 119, 172].
В. Головач (2006) предлагает использовать термин «комплексная оценка лица» перед ринопластикой, включающий анализ не только структур кожного покрова и костного скелета, но и функционального состояния носа, а также степень влияния отдельных частей лица друг на друга, наряду с выявлением эстетических предпочтений пациента.
Более глобально рассматривает вопросы планирования ринопластики P.N. Broer (2014), предлагая определять лицо как динамический элемент, зависящий от множества факторов, среди которых пол, возраст, этническая принадлежность, индивидуальные приоритеты, общественные тенденции и многое другое. По мнению автора, это помогает избежать неизбежного субъективизма, присущего понятию «эстетика лица». При этом, однако, за основу берутся так называемые «идеальные» пространственные геометрические соотношения, воспринимаемые человеческим глазом как гармоничные.
Во многих монографиях прошлого столетия [112, 147, 168] и современных исследованиях [81, 104, 114, 130] алгоритм оценки лица начинают с определения его симметрии путем разделения его на две части по срединно-сагиттальной плоскости и сравнения половин. При этом срединные точки лба, носа, губ и подбородка должны лежать на этой оси, несмотря на то что небольшая асимметрия встречается у каждого человека.
Затем путем разделения лица на пять частей оценивают его ширину. При этом ширина глаза должна быть равна одной пятой ширины лица или расстоянию между внутренними углами глаз. Линии, опущенные из наружных углов глаз, должны соответствовать ширине шеи. Самая латеральная — пятая — часть лица в фас находится между наружным углом глаза и наиболее крайней точкой ушной раковины.
Длину лица измеряют по средней линии от границы роста волос на лбу или верхней точки сокращения лобной мышцы (трихион) до нижней точки подбородка (ментон) с выделением трех частей, границами которых служат наиболее выступающая точка лба (надпереносье, глабелла) и точка соединения перегородки носа (ПН) с кожей верхней губы (субназале). Эстетически правильным при данном методе измерения считается равенство всех трех частей.
Затем последовательно оценивают пять анатомических единиц лица: лоб, глаза, губы и подбородок и нос. Кроме этого, отдельно рассматривают уши и шею, поскольку эти образования также в значительной степени влияют на восприятие лица в целом.
Лоб составляет всю верхнюю треть лица и является наиболее трудно поддающейся изменению областью. Эстетически привлекательный лоб образует в профиль небольшую выпуклость, наиболее выступающая вперед точка которой — глабелла — находится тотчас над назионом на уровне надглазничного гребня. Другими формами лба являются выступающая, плоская и покатая. Все эти варианты влияют на субъективный результат ринопластики.
При оценке губ измеряют их высоту: верхняя — от субназале до самой нижней точки на красной кайме верхней губы; нижняя губа — от самой верхней точки на красной кайме верхней губы до ментона. В фас ротовые комиссуры находятся на одной вертикальной линии с медиальным лимбом. Эстетически правильным считается длина нижней губы, превышающая примерно в два раза длину верхней губы. Не менее важно расположение губ в профиль, что устанавливают путем проведения носоподбородочной линии — между кончиком носа и погонионом (наиболее передняя точка подбородка). Губы при этом должны находиться кзади от этой линии (нижняя губа — на 2 мм, а верхняя — на 4 мм).
Важной эстетической единицей лица является подбородок. Для соблюдения эстетического баланса он должен быть хорошо выражен как в фас, так и в профиль, иметь четкую и плавную подбородочно-губную борозду, отделяющую кожу нижней губы от подбородка.
При оценке подбородка в фас нижняя губа и подбородок должны составлять 2/3 нижней части лица. При оценке подбородка в профиль его передний край должен находиться на одной вертикальной линии с бровями при измерении по линии, проведенной между краем красной каймы нижней губы и погонионом, самая глубокая точка подбородочно-губной борозды должна лежать примерно на 4 мм кзади от этой линии.
Эстетически привлекательные уши образуют угол около 20° с сосцевидным отростком, что выражается отстоянием верхней части завитка ушной раковины от чешуи височной кости примерно на 15–20 мм. Верхняя граница уха находится на уровне брови, а ее нижняя граница — на уровне крыла носа. Ширина уха составляет 55–60% его длины. Линия заднего края уха примерно параллельна линии спинки носа. Длинная ось уха повернута кзади на угол около 15° от вертикальной плоскости.
Форма шеи, особенно в верхней части, может оказать большое влияние на вид подбородка и нижней части лица, что, в свою очередь, будет влиять и на восприятие формы носа. Низко расположенная подъязычная кость, избыток подподбородочного жира или слабость подкожной мышцы могут сделать угол перехода подбородка в шею тупым и создать впечатление о деформации подбородка.