Оценка качества выполнения маневров – обязательный этап как проведения исследования, так и его описания. Ошибки при проведении дыхательных маневров являются серьезной проблемой при интерпретации результатов исследования ФВД. Исследования, выполненные с ошибками, должны быть отбракованы, а заключения, сформированные на их основе, будут, скорее всего, ошибочными и не будут отражать актуального состояния пациента.
Наиболее частыми дефектами при исследовании ЖЕЛ являются:
- Попытки приложить форсирующие усилия на вдохе или выдохе.
- Задержка дыхания на высоте вдоха.
- Попытка максимальной вентиляции (частое, неглубокое дыхание).
- Кашель.
- Утечка воздуха из углов рта или поступление воздуха на вдохе, в том числе и при отсутствии носового зажима или неправильном его наложении.
- Закрытие мундштука языком, сжатие мундштука зубами.
- Отсутствие воспроизводимости ЖЕЛ как минимум в трех попытках.
Наиболее частыми дефектами при исследовании форсированного выдоха (пробы ФЖЕЛ ) являются:
- Медленное развитие экспираторного усилия.
- Преждевременное завершение маневра (менее 3–6 с).
- Кашель.
- Маневр Вальсальвы.
- Утечка воздуха из углов рта.
- Закрытие мундштука языком, сжатие мундштука зубами.
- «Довдыхание» во время маневра.
- Отсутствие воспроизводимости как минимум в трех попытках.
Ниже эти дефекты рассматриваются подробно. Персонал, непосредственно проводящий исследования, должен своевременно выявлять ошибки выполнения маневров и корректировать действия обследуемого. Это требование в полной мере относится к среднему медицинскому персоналу.
Типичные дефекты определения ЖЕЛ представлены на рис. 25. Ошибочное приложение форсирующих усилий на вдохе и выдохе приводит к формированию спирограммы с нехарактерно острым пиком, часто сопровождается уменьшением РОвыд, а ЖЕЛ чаще всего снижается. Задержка дыхания, напротив, характеризуется широкой, плоской вершиной спирограммы, часто с «довдыханием», нередко со значительным уменьшением РОвыд. Утечка или подсос воздуха, как и неправильное положение мундштука, приводят к монотонному тренду спирограммы вверх или вниз, при этом часто возникают аппаратные ошибки в определении ДО, ЖЕЛ и резервных объемов, которые обусловлены невозможностью однозначной трактовки точек перегибов спирограммы при вычислениях. Максимальная вентиляция вместо выполнения маневра ЖЕЛ характеризуется увеличением ДО, снижением РОвд и РОвыд при нормальном или несколько сниженном значении ЖЕЛ.
Рис. 25. Некоторые дефекты определения ЖЕЛ. Слева: приложение форсирующих усилий; посередине: задержка дыхания на вдохе с «довдыханием»; справа: попытка максимальной вентиляции. Время по оси абсцисс – в минутах.
Дефекты маневра ФЖЕЛ
Ошибки при маневре форсированного выдоха более многообразны.
Медленное развитие экспираторного усилия проявляется в задержке достижения пиковой скорости форсированного выдоха. Она достигается позднее первых 0,15 с от начала выдоха. Пример представлен на рис. 26.
Рис. 26. Правильное выполнение маневра ФЖЕЛ (тонкая линия) и медленное развитие усилия с поздним достижением пика скорости (толстая линия)
Для оценки правильности выполнения начальной части маневра ФЖЕЛ обычно используется показатель обратно-экстраполированный объем (back-extrapolated volume–BEV ). Этот показатель представляется в некоторых спироанализаторах как один из критериев качества спирометрического исследования. Он находится как значение объема, отсекаемого касательной к наиболее крутой части кривой ФЖЕЛ в координатах объем–время. Графическое представление этого показателя показано на рис. 27. Определение BEV используется также для однозначного определения момента начала форсированного выдоха, что является стандартом в современных спирометрах.
Рис. 27. Схема определения обратно-экстраполированного объема (BEV ) На графике в координатах «объем–время» проведена касательная к наиболее крутой части кривой ФЖЕЛ, пересечение касательной с осью времени дает показатель ТBEV. Из этой точки проводится перпендикуляр до кривой объем–время. На ней отсекается искомая величина BEV.
В норме BEV не должен превышать 100 мл или 5% ФЖЕЛ в зависимости от того, что больше [19]. При увеличении BEV можно констатировать медленное развитие экспираторного усилия и снижение показателя ОФВ1. Этот показатель представляется в некоторых спироанализаторах как один из критериев качества спирометрического исследования. При снижении усилия в начале форсированного выдоха будет зарегистрировано ложное снижение ОФВ1, что может привести к снижению индексов ОФВ1/ЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ, что ложно указывает на обструкцию.
Преждевременное завершение маневра может быть определено по общей продолжительности форсированного выдоха. В норме оно должно быть не менее 6 с у взрослых. Другим критерием правильного завершения маневра ФЖЕЛ является отсутствие потока выдоха или его скорость менее 25 мл/с в течение последней секунды маневра ФЖЕЛ. В противном случае отмечается преждевременный «обрыв» форсированного выдоха. На кривой поток–объем это выглядит как ступенька в конечной части кривой (рис. 28).
Рис. 28. Преждевременное прекращение маневра ФЖЕЛ. Видна ступень в конце форсированного выдоха. Время выполнения маневра ФЖЕЛ составило всего 1,5 с.
Кашель во время маневра ФЖЕЛ проявляется множественными пиками на кривой поток–объем. Примеры представлены на рис. 29.
Рис. 29. Кашель в конце маневра ФЖЕЛ (слева) и вариабельность усилий во время пробы (справа)