Бронхиальная астма характеризуется бронхиальной гиперреактивностью. Для детей, имеющих симптомы БА, но показатели пневмотахометрии которых остаются в пределах нормы, могут оказаться полезными исследования реакции дыхательных путей на фармакологические или физические раздражители. Тесты полезны как в установлении диагноза, так и в оценке степени тяжести. Эти тесты в основном имеют высокую чувствительность, хотя и низкую специфичность. Исследования гиперреактивности бронхов показаны больным с интермиттирующими симптомами, при многолетней ремиссии заболевания, а также у детей с кашлевым вариантом течения БА.
Тест с дозированной физической нагрузкой – хорошо стандартизированный метод, он широко используется в педиатрической функциональной диагностике [6, 9]. Наиболее распространенный критерий посленагрузочного бронхоспазма (ПНБ) – снижение ОФВ1 на 10% по сравнению с исходным после физической нагрузки.
Частота возникновения ПНБ коррелирует с тяжестью течения бронхиальной астмы [6]. У детей с ограничением повседневной физической активности посленагрузочный бронхоспазм выявляется достоверно чаще, также как и у пациентов с клиническими проявлениями неспецифической гиперреактивности бронхов в анамнезе.
В педиатрии широко используются исследования с физической нагрузкой в отличие от тестов на гиперрективность с ингаляциями гистамина или метахолина. Гиперреактивные дыхательные пути обычно развивают обструкцию в ответ на значительно меньшие дозы любого провокационного агента, чем дыхательные пути с нормальной реактивностью.
Используя в качестве диагностического метода фармакологические бронхопровокационные тесты, необходимо помнить, что повышенная восприимчивость дыхательных путей, как правило, обусловлена патологическим процессом в респираторном тракте, однако ее нельзя идентифицировать с какой-либо определенной нозологической единицей.
Бронхопровокационный тест (БПТ) с метахолином (гистамином) может быть использован для выявления возможности преходящей обструкции бронхов у тех пациентов, у которых это невозможно подтвердить другим методом. К ним относятся пациенты с исходно нормальными показателями ФВД и пациенты с длительной, в течение нескольких лет, ремиссией болезни. Измерение у них восприимчивости дыхательных путей дает ценную информацию в дополнение к клиническим симптомам и сведениям из анамнеза [6].
БПТ – лишь дополнительный метод диагностики, который может использоваться наряду с пневмотахометрией и исследованием суточных колебаний ПОС форсированного выдоха. Положительный БПТ не дает оснований для диагностики БА или какого-либо иного заболевания легких. Сейчас нет провокационных агентов, которые бы позволили отчетливо дифференцировать бронхиальную астму и ХОБЛ.
БПТ не рекомендуется проводить в период обострения БА или сопутствующих заболеваний, при обструкции от спирометрии, при величине ОФВ1 ниже 70% от должного значения.
Во избежание искаженных результатов БПТ не рекомендуется проводить ранее 6 нед после острой респираторной инфекции. В детском возрасте после перенесенного коклюша может сохраняться повышенная восприимчивость бронхов к неспецифическим агентам до 6 мес. Невозможность соблюдения условий проведения теста и непонимание пациентом процедуры исследования служат причиной отказа от проведения БПТ.
Абсолютным противопоказанием к проведению БПТ является эпилепсия.
Необходимым условием обеспечения безопасности БПТ является специальная подготовка персонала. Тест проводится под контролем и при участии врача, при соблюдении протокола исследования. В кабинете обязательны наличие средств для купирования индуцированного бронхоспазма, подводка кислорода, другие средства экстренной помощи. Необходимо строго соблюдать условия завершения теста. По его окончании важно убедиться, что бронхообструкция разрешилась и показатель ОФВ1 превышает 90% от исходного значения. Примеры приведены на рис. 34 и 35.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 34. Этапы проведения БПТ с метахолином (низкая степень гиперреактивности бронхов, ПД20 = 0,227 мг). Сверху – кривые поток–объем разных этапов пробы. Внизу – кривая доза–эффект, пунктиром показана кривая до пробы. По оси абсцисс – этапы проведения теста: до теста, ингаляция физиологического раствора (ФР), 5 ингаляций метахолина (указана кумулятивная доза), восстановление проходимости после введения бронхолитика (БЛ). Пунктирная линия указывает пропущенные ингаляции метахолина.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 35. Этапы проведения БПТ с метахолином (средняя степень гиперреактивности бронхов, ПД20 = 0,075 мг). Сверху – кривые поток–объем разных этапов пробы, внизу – кривая доза– эффект. Обозначения аналогичны рис. 34.
До проведения БПТ необходимо убедиться, что у пациента нет синдрома «бронхообструкции от спирометрии», и в хорошей воспроизводимости кривой поток–объем.
Гипервосприимчивость (hyperresponsiveness) дыхательных путей проявляется в чрезмерной реакции на бронхоконстриктор. Гиперчувствительность (hypersensitivity) и гиперреактивность (hyperreactivity) обозначают смещение влево и увеличение угла наклона кривой доза–реакция.
Показатель чувствительности бронхов ПД (провокационная доза, provocation dose PD) или ПК (провокационная концентрация, рrovocation concentration PC) при заданном изменении легочной функции (например, доза метахолина, вызывающая снижение ОФВ1 на 20% обозначается ПД20 ОФВ1 метахолина).
Чем ниже ПД или ПК, тем выше степень гиперчувствительности бронхов к данному стимулу.
Хорошо зарекомендовал себя дозовый метод с использованием дополнительного резервуара. При этом струйный распылитель (небулайзер) генерирует аэрозоль с известным количеством метахолина в заданном исследователем объеме. Пациент вдыхает аэрозоль не из небулайзера, а из специального резервуара. Для ингаляций используется полуоткрытый контур: выдыхаемый пациентом воздух перед попаданием в атмосферу проходит через специальный фильтр, что обеспечивает безопасность метода для персонала.
Перед тестированием пациента информируют о порядке проведения исследования, возможных субъективных признаках обструкции (першение в горле, покашливание, кашель, затруднение дыхания). После каждого этапа пациента расспрашивают о появлении этих симптомов и отмечают их появление в протоколе пробы.