А.С. Котов, Д.Е. Каратеев
Позвоночник человека противостоит силе притяжения и обеспечивает движение на двух ногах. При старении позвоночник приспосабливается к воздействию гравитации и физической нагрузке за счет компенсаторных механизмов и нейрохимических изменений. Некоторые из этих изменений могут быть неадекватными, вызывая болевые ощущения и нарушения структуры и функции позвоночника. БС связана с физическими, механическими и психосоциальными изменениями, что затрудняет и снижает эффективность ее лечения [1].
Люмбаго, также известное как ПБ или БНЧС, является распространенным заболеванием опорно-двигательной системы, которое затрагивает около 80% населения в разные периоды их жизни. В США ПБ является второй по частоте жалобой на неврологические проблемы после головной боли.
ПБ по длительности подразделяется на острую, подострую и хроническую. Хроническая ПБ диагностируется после 3 мес с начала ее проявления (см. главу 1). Хроническая боль возникает из-за постоянной анатомической нестабильности. Медленная регенерация плохо снабжаемых кровью МПД, особенно в пожилом возрасте, когда катаболизм протеинов матрикса начинает преобладать над процессом их синтеза [2], может способствовать формированию хронической ПБ. Согласно экспертным оценкам, у 15–20% пациентов с ПБ возникает длительная боль, а у 2–8% она становится хронической. У половины пациентов, временно потерявших трудоспособность из-за ПБ на период более 6 мес, возвращение к работе становится невозможным, а после 2 лет инвалидности шансы на возвращение на работу снижаются до минимума. Исследования показывают, что от 1/3 до 1/4 пациентов, получивших медицинскую помощь по поводу ПБ, все еще жалуются на симптомы спустя год [3].
Несмотря на то что при БС жалобы часто не имеют четкой локализации, хроническая БНЧС считается в основном связанной с так называемыми дегенеративными заболеваниями позвоночного столба, у значительной части пациентов сопровождающимися неврологическими проявлениями, такими как или поясничная дискогенная радикулопатия, или пояснично-крестцовый корешковый компрессионный синдром (ПККС). По оценкам, распространенность ПККС составляет 3–5% среди населения в целом [4], а заболеваемость — 4,7 на 1000 человеко-лет [5]. Корешковый синдром поясничной области часто сочетается с неспецифической механической болью в шее или шейным корешковым синдромом [6].
Как и для других причин БС, диагностика ПККС основывается в первую очередь на клинических данных.
В соответствии с отечественными клиническими рекомендациями «Дегенеративные заболевания позвоночника» среди компрессионных синдромов дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника выделяют [2]:
- радикулопатию LIV (диск LIII–LIV), которая сопровождается иррадиацией боли в передние и внутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезией по передней поверхности бедра, слабостью четырехглавой мышцы, снижением или утратой коленного рефлекса;
- радикулопатию LV (диск LIV–LV), для которой характерна иррадиация боли из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, может наблюдаться распространение болевых ощущений на тыл стопы, на I–III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, слабость разгибателя I пальца стопы;
- радикулопатию SI (диск LV–SI) с иррадиацией боли из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV–V пальцы, также может возникать гипестезия в задненаружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов;
- синдром полирадикулярной компрессии, который проявляется симптоматикой компрессии 2 и более корешков каудальной группы.
Большое значение может иметь выявление симптоматики спинального стеноза, который проявляется БС в сочетании с гипестезией или слабостью в ногах, нейрогенной перемежающейся хромотой с возникновением боли в ногах/икрах при ходьбе, которая облегчается при наклоне туловища вперед или принятии положения «сидя».
Синдром конского хвоста (каудомедуллярный синдром, синдром Cauda equina) возникает при сдавливании спинномозговых корешков каудальной группы, а также сдавлении радикуломедуллярной артерии [2]. Болевой синдром сопровождается дистальным парезом нижних конечностей, гипестезией в области пораженных нервных корешков (часто седловидной анестезией — снижением чувствительности в области промежности и перианальной области), возможно развитие нарушений функции тазовых органов — мочеиспускания, дефекации и эректильной функции.
Компрессия верхнепоясничных корешков (L1–L3) наблюдается значительно реже [2].
Первоочередное значение клинического обследования подчеркивается тем обстоятельством, что, по данным многих исследований, у большинства пациентов отсутствует прямая связь между клиническими симптомами и признаками структурной дегенерации позвоночника, согласно стандартным методам визуализации. Несмотря на то что грыжи МПД часто рассматриваются как причина БС и пояснице, их обнаружение на КТ и МРТ часто не соответствует клиническим проявлениям, может отсутствовать непосредственная связь между степенью протрузии диска и клиническими симптомами [3, 7, 8].