Глава 1
Задача № 1
Мужчина, возраст 57 лет, пришел на углубленную диспансеризацию в поликлинику к участковому врачу.
Жалобы: на сжимающие боли за грудиной и общую слабость, возникающие при подъеме на 3-й этаж и ходьбе в гору, купирующиеся самостоятельно в покое через 2–3 мин, кашель по утрам с отхождением светлой мокроты.
Анамнез заболевания: 3 мес назад переболел COVID-19 в среднетяжелой форме с осложнением в виде двусторонней полисегментарной пневмонии. Лечение проходил в стационаре. После этого отмечает вышеуказанные жалобы без заметного прогрессирования в течение последних 3 мес.
Анамнез жизни: курит 20 сигарет в день в течение 24 лет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. SpO2 = 94%. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 86 в минуту. АД — 135/85 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.
Лабораторные методы исследования: общий ХС сыворотки крови — 4,6 ммоль/л, триглицериды — 1,6 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — 1,1 ммоль/л и D-димер — 554 нг/мл (N ≤250 нг/мл).
Вопросы и задания
1. Поставьте предварительный диагноз и назначьте лечение основного заболевания.
2. Какие исследования в рамках I этапа углубленной диспансеризации необходимо провести данному больному?
3. Перечислите показания для определения концентрации D-димера в крови при углубленной диспансеризации.
4. Определите необходимость проведения теста с шестиминутной ходьбой в рамках I этапа углубленной диспансеризации данному больному и почему?
5. Перечислите и обоснуйте, какие исследования необходимо провести в рамках II этапа углубленной диспансеризации данному больному?
6. Определите сердечно-сосудистый риск у данного больного и целевой уровень ЛПНП? Рассчитайте по формуле Фридвальда ЛПНП у данного больного.
Ответы
1. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, функциональный класс II. Хронический бронхит курильщика. С гиполипидемической целью — аторвастатин в дозе 20 мг внутрь по 1 таблетке 1 раз/сут под контролем АЛТ, АСТ, клинических симптомов миопатии через 1 мес (коррекция дозы через 4 нед в соответствии с липидным спектром); с антиагрегантной целью — ацетилсалициловая кислота+[магния гидроксид] (Кардиомагнил♠) в дозе 75 мг внутрь по 1 таблетке 1 раз/сут на ночь. Для купирования приступов стенокардии нитроглицерин (Нитроспрей♠) в дозе 10 мл (200 доз по 0,4 мг) сублингвально 1–2 дозы, максимально — 3 дозы с интервалами 5 мин под контролем АД. Для профилактики приступов: пентаэритритила тетранитрат (Эринит♠) по 10 мг 3 раза/сут. С целью снижения ЧСС: бисопролол в дозе 5 мг внутрь по 1 таблетке 1 раз/сут утром под контролем АД и ЧСС.
2. Спирометрия, общий анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (общий ХС, ЛПНП, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, креатинин, лактатдегидрогеназа) и определение концентрации D-димера в крови.
3. Определение концентрации D-димера выполняют лицам, перенесшим COVID-19 средней степени тяжести и выше.
4. В рамках I этапа углубленной диспансеризации данному больному проведение теста с шестиминутной ходьбой не показано, так как исходная сатурация кислорода в крови по пульсоксиметрии — 94%.
5. КТ органов грудной клетки и эхокардиоскопия, так как исходная сатурация кислорода в крови по пульсоксиметрии — 94%; дуплексное сканирование вен нижних конечностей, так как уровень D-димера увеличен в 2 раза.
6. Сердечно-сосудистый риск очень высокий; целевой уровень ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л или снизить на 50% исходного. Если общий ХС сыворотки крови 4,6 ммоль/л, триглицериды 1,6 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности 1,1 ммоль/л [ХС липопротеинов высокой плотности = 4,6–1,1–(1,6/2,2) = 2,8 ммоль/л].
Задача № 2
Больная Д., возраст 23 года, инженер, обратилась в поликлинику для прохождения углубленной диспансеризации.
Жалобы: приступы удушья c затрудненным выдохом и кашля с трудноотделяемой слизистой мокротой, возникающие днем 1–3 раза/нед и ночью 1–2 раза/мес, купирующиеся ингаляцией сальбутамола.
Анамнез заболевания: считает себя больной около 6 мес, когда после перенесенной инфекции COVID-19 в среднетяжелой форме с осложнением в виде двусторонней полисегментарной пневмонии начали беспокоить вышеуказанные жалобы.
Аллергические реакции: аллергия по типу крапивницы на сульфаниламиды и некоторые продукты питания (цитрусовые, малину).
Объективно: общее состояние удовлетворительное. SpO2 = 96%. Грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук ясный легочный. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, умеренно ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. При форсированном дыхании единичные сухие хрипы на выдохе. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 80 в минуту, АД — 115/75 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: гемоглобин — 130 г/л, лейкоциты — 6×109/л, эозинофилы — 9%, нейтрофилы — 65%, лимфоциты — 26%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 13 мм/ч.
Спирометрия: жизненная емкость легких — 92%; объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) — 82%.