Глава 6. Внутриматочные гормональные системы

Внутриматочные гормональные системы создавались с целью совместить контрацептивные и терапевтические свойства гормональных препаратов с достоинствами немедикаментозных внутриматочных средств: длительный срок применения (на тот момент — до 5 лет), высокая контрацептивная надежность без усилий и контроля со стороны пациентки, обратимость контрацептивного действия, лечебные свойства.

Впервые прогестерон предложили для внутриматочного введения (в силастиковом носителе) A. Scommegna и соавт. (1970) как альтернативу подкожным имплантатам [1]. Первый контрацептив такого вида — «прогестасерт» — не получил широкого распространения из-за недостаточного количества гормона в резервуаре и повышенного риска эктопической беременности. В результате последующих работ в этой области в 1975 г. появились ЛНГ-ВМС. С 1990 г. ЛНГ-ВМС под коммерческим названием «Левонова» разрешена для клинического применения в Финляндии, с 1992 г. — в Швеции, Норвегии, Дании, Швейцарии и Бельгии. В Великобритании, Сингапуре и России данная ЛНГ-ВМС (52 мг) была зарегистрирована под коммерческим названием «Мирена^♠».

Внутриматочная гормональная рилизинг-система ЛНГ-ВМС (52 мг) представляет собой Т-образную левоноргестрел-высвобождающую конструкцию, помещенную в трубку проводника (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Внутриматочная гормонсодержащая система ЛНГ-ВМС (52 мг)

Компонентами проводника являются трубка для введения, поршень, указательное кольцо, рукоятка и бегунок. ВМС состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, размещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Белый Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом. К петле прикреплены коричневые нити для удаления системы. T-образная конструкция содержит бария сульфат, что делает ее видимой при рентгеновском обследовании (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Основные компоненты левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы (52 мг)

ЛНГ-ВМС (52 мг) — ВМС, высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие.

Левоноргестрел — синтетический гестаген, производное тестостерона, с контрацептивным эффектом. Был разработан в 1963 г. Левоноргестрел является первым полностью синтетическим пероральным гестагеном, относящимся к гонановым производным тестостерона. Представляет второе поколение гестагенов, производных тестостерона. Это 19-метилпроизводное нортестостерона намного активнее исходного препарата, что позволяет использовать его в малых дозах.

Обладает высокой биодоступностью: после приема внутрь всасывается быстро и полностью, не подвергаясь первичному метаболизму в печени (биодоступность 100%). Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–1,5 ч. Связывается с белками плазмы на 97,5%. Период полувыведения составляет 24,4 ч. Элиминируется почками. Рассчитанная скорость высвобождения in vivo в различные временные точки представлена в табл. 6.1.

Таблица 6.1. Скорость высвобождения in vivo для левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы (52 мг)

Контрацептивный механизм действия ЛНГ-ВМС (52 мг)

1. Антипролиферативный эффект на эндометрий. Гормонсодержащие внутриматочные системы оказывают, главным образом, местное гестагенное действие. Гестаген левоноргестрел высвобождается непосредственно в полости матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокая концентрация левоноргестрела в эндометрии способствует снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий относительно невосприимчивым к циркулирующему эстрадиолу, и оказывает выраженное антипролиферативное действие. При применении ЛНГ-ВМС наблюдаются морфологические изменения в эндометрии и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела.
2. Сгущение цервикальной слизи. Увеличение вязкости секрета шейки матки предупреждает проникновение сперматозоидов в полость матки.
3. Локальные изменения в матке и фаллопиевых трубах подавляют подвижность и функцию сперматозоидов, предотвращая оплодотворение.
4. У некоторых женщин происходит угнетение овуляции. Данный эффект достигается в результате связывания левоноргестрела (ЛНГ) с прогестероновыми рецепторами в матке, что приводит к подавлению секреции лютеинизирующего гормона в передней доле гипофиза по механизму отрицательной обратной связи, а следовательно, предотвращается овуляция (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Контрацептивный механизм действия и показатели высвобождения левоноргестрела ЛНГ-ВМС (52 мг): 1 — антипролиферативный эффект на эндометрий; 2 — сгущение цервикальной слизи; 3 — локальные изменения в матке и фаллопиевых трубах; 4 — угнетение овуляции у небольшой части женщин

ЛНГ-ВМС (52 мг) является одним из самых эффективных контрацептивных средств, эффект которого обратим: индекс Перля составляет 0,1–0,3, что по надежности сопоставимо со стерилизацией.