Глава 9. Генитальный туберкулез

С.О. Дубровина, Е.В. Кульчавеня, А.В. Ширинг

Распространение генитального туберкулеза в женской популяции составляет 1–2%. Генитальный туберкулез сложен в диагностике, поскольку большинство случаев бессимптомны и обычно встречаются в возрасте 20–40 лет [7]. Действительная встречаемость женского генитального туберкулеза не может быть точно детерминирована, так как некоторые случаи не имеют симптомов и определяются случайно во время диагностики по поводу бесплодия [4]. Генитальный туберкулез начинается одновременно в обеих маточных трубах и затем распространяется в остальной генитальный тракт [8]. Ампулярный отдел демонстрирует самые ранние и наиболее экстенсивные изменения [7].

Чаще всего генитальный туберкулез встречается в Индии и России, отсюда и наибольшее число наблюдений по этому вопросу опубликовано авторами именно из этих стран. Мы остановимся на случаях генитального туберкулеза, крайне необычных по своему проявлению.

Случай первый. Пациентка О. 29 лет обратилась по поводу бесплодия в течение 11 лет, а также перенесенной трихомонадной и хламидийной инфекции в анамнезе. У нее не было отмечено температуры тела и потери массы тела, данных о перенесенном туберкулезе в семейном или личном анамнезе. УЗИ показало наличие параовариальных кист с обеих сторон (рис. 9.1). Размер левой кисты был 18,7×9,9 мм, правой — 16,7×12,2 мм. При кольпоскопии патологии не выявлено. При бимануальном исследовании матка была нормальных размеров и подвижная, придатки с обеих сторон не определяются, область придатков безболезненная, своды свободные.

Рис. 9.1. Ультразвуковая картина параовариальной кисты

Учитывая длительность бесплодия и возраст пациентки, решено выполнить лапароскопию как часть планируемого лечения бесплодия.

Во время операции были выявлены выраженные изменения обеих маточных труб (рис. 9.2–9.4). Матка была смещены влево за счет перитонеальных спаек, выраженный спаечный процесс был отмечен в заднем дугласовом пространстве как результат перенесенной хламидийной инфекции (рис. 9.5).

Рис. 9.2. Интраоперационная ревизия выявила наличие туберкуломы правой маточной трубы в ампулярном отделе

Рис. 9.3. Интраоперационная ревизия выявила наличие туберкуломы левой маточной трубы в ампулярном отделе

Рис. 9.4. Интраоперационная ревизия демонстрируют казеозный распад в ампулярном отделе фаллопиевой трубы

Рис. 9.5. Спайки в заднем дугласовом пространстве

Результаты ПЦР-диагностики: Mycobacterium tuberculosis обнаружены в туберкуломах маточных труб, но не обнаружены в полости матки.

Гистологический анализ № 2514-2519: в резецированных тканях придатков матки значительное фиброзирование, туберкулезное воспаление с очагами некроза. При окрашивании по Цилю–Нильсену выявлены кислотоустойчивые микроорганизмы.

На рис. 9.6 показан широко распространенный фиброз с очагами некроза (указан стрелками). Гистологическая картина соответствует рубцовым и адгезивным осложнениям туберкулеза генитального тракта. Гистологическое исследование выполнено с окрашиванием гематоксилин-эозином.

Рис. 9.6. Микроскопические проявления туберкулеза в маточных трубах

Рис. 9.7 демонстрирует фрагменты эндометрия с формированием туберкулярных бугорков, соответствующие продуктивной и пролиферативной фазе (указаны белыми стрелками). Лимфоцитарное окружение туберкулезных бугорков указано черной стрелкой (окраска гематоксилином-эозином).

Рис. 9.7. Микроскопические проявления туберкулеза в эндометрии

Оперативное лечение выполнено с удалением туберкулом с использованием эндоскопических контейнеров для уменьшения периоперационных осложнений. Пациентка без каких-либо осложнений в послеоперационном периоде выписана из стационара на 4-й день после хирургического вмешательства. Женщине было рекомендовано использование противотуберкулезного лечения.

Обсуждение. Генитальный туберкулез всегда вторичный, пациенты могут быть не осведомлены, что первичный очаг экстрагенитальный, в большинстве случаев является легочным поражением [3].

Первичное инфицирование возможно, если половой партнер имеет активный генитоуринарный туберкулез, в этом случае трансмиссия происходит при половом акте [7].

Диагноз генитального туберкулеза трудный, так как редко имеет конкретные клинические проявления в связи c их низкой специфичностью [4]. Хотя микробиологическое подтверждение является неотъемлемым, специалисты могут допускать гистопатологическое исследование (типичная гранулема) для подтверждения диагноза туберкулеза [5]. Конечно, будущее лучшей и надежной ранней диагностики генитального туберкулеза лежит в развитии ПЦР [7]. В настоящее время ПЦР является быстрым, чувствительным и специфическим молекулярным методом диагностики женского генитального туберкулеза, требующим 1–2 дня для выполнения [2].

В одном исследовании описаны три наиболее частых симптома генитального туберкулеза: бесплодие (65–70%), тазовая абдоминальная боль (50–55%) и нарушения менструального цикла (20–25%). Эндометрий являлся наиболее частой зоной поражения (60%), следующие — маточные трубы (21,82%), яичники (10,9%), шейка матки (4,54%), вульва (1,81%) и влагалище (0,91%) [4]. В большинстве же исследований маточные трубы были поражены в 100% случаев, эндометрий — в 50%, яичники — в 20%, шейка матки — в 5%, влагалище и вульва — меньше чем в 1% случаев [1].