Ю.Е. Садовская, А.С. Петрухин, Б.М. Блохин, Е.Ю. Овчаренко
Кома
Кома — клиническое состояние, обусловленное нарушениями функций ЦНС, приводящими по мере усугубления их тяжести к потере интегрирующей роли ЦНС, что сопровождается спонтанной самоорганизацией жизненно важных органов и функциональных систем, утрачивающих, в свою очередь, возможность обеспечивать процессы гомеостаза (и гомеореза развития) организма.
Наиболее вероятная причина острого нарушения сознания у детей грудного возраста — это первичные или вторичные поражения ЦНС вследствие инфекционного процесса (менингиты, энцефалиты, генерализованный инфекционный токсикоз), в дошкольном возрасте — отравление, а у детей старше 6 лет — травма головы. Вне зависимости от возраста развитие угнетения сознания возможно вследствие метаболических нарушений (в том числе при гипоксии) (табл. 8.1).
Таблица 8.1. Основные причины нарушений сознания у детей (Цыбулькин Э.К., 1994)
| Вариант комы | Без локальных неврологических проявлений | С локальными неврологическими проявлениями |
| Без повышения ВЧД | С повышением ВЧД | Без повышения ВЧД | С повышением ВЧД |
| Первичная | - Менингоэнцефалит.
- Менингит.
- Эпилепсия
| - Ушиб мозга.
- Субарахноидальное кровоизлияние.
- Декомпенсированная гидроцефалия
| - Тромбоэмболия мозговых сосудов.
- Внутримозговое кровоизлияние
| - Опухоль мозга. Абсцесс.
- Синдром дислокации
|
| Вторичная (метаболическая) | Диабетическая, печеночная, уремическая, гипогликемическая кома | - Синдром Рея.
- Водная интоксикация.
- Гипоксическая кома
|
| Отравления ядами, угнетающими ЦНС. Токсикоз у детей раннего возраста |
Глубокие нарушения сознания необходимо дифференцировать от псевдокоматозных состояний. К ним относят:
- синдром изоляции;
- острые нейромиопатии при тяжелых заболеваниях;
- бессудорожный эпилептический статус (ЭС);
- синдром псевдокомы (при поражении моста мозга сохраняются движения глазных яблок в вертикальном направлении, но отсутствуют какие-либо другие реакции);
- изменение состояния вследствие тяжелого поражения периферических нервов при СГБ;
- интоксикацию ботулотоксином;
- психогенную ареактивность;
- абулический статус;
- острую кататонию.
Используемые классификация и клинические характеристики коматозных состояний определяют в том числе неотложные медицинские мероприятия (табл. 8.2, 8.3).
Таблица 8.2. Клиническая классификация комы
| Вариант | Клиническая характеристика |
| Первично-церебральная кома | - Цереброваскулярная (в результате геморрагического или ишемического инсульта).
- Эпилептическая.
- При внутричерепных объемных процессах (опухолях, абсцессах, эхинококкозе).
- При инфекционном поражении вещества мозга или мозговых оболочек.
- Травматическая (гематомы, ушиб головного мозга, диффузное аксональное повреждение)
|
| Кома при вторичном поражении ЦНС эндогенными и экзогенными факторами | - При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая и др.).
- При заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, гипотиреоидная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.).
- При новообразованиях (гипогликемия).
- При других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (пневмония, сепсис, малярия и др.).
- При относительной или абсолютной передозировке гипогликемических препаратов (гипогликемическая).
- При голодании (алиментарно-дистрофическая).
- При интоксикациях (алкогольная, опиатная, при отравлении угарным газом, барбитуратами, транквилизаторами, метанолом и др.).
- При перегревании (гипертермическая, или «тепловой удар»), переохлаждении, электротравме и др.
|
Таблица 8.3. Клинически значимые характеристики варианта комы
| Вариант комы | Характеристика |
| Первичная (первично-церебральная кома) | Очаговое поражение полушарий и/или ствола головного мозга с объемным эффектом и развитием дислокационного синдрома либо его оболочек |
| Вторичная (кома при поражении ЦНС эндогенными и экзогенными факторами) | Диффузное поражение коры и ствола мозга вследствие недостаточности функций внутренних органов, заболеваний эндокринной системы, общесоматических заболеваний, при отравлениях и т.д. |
| Супратенториальная | Поражение выше намета мозжечка |
| Субтенториальная | Поражение ниже намета мозжечка |
| Метаболическая | Диффузное поражение коры и ствола мозга вследствие воздействия эндогенных и экзогенных факторов |
| Стабильная | При метаболических нарушениях, например при печеночной недостаточности, — без повышения ВЧД, отека и дислокации структур головного мозга |
| Нестабильная | При ЧМТ, менингите и энцефалите — с повышением ВЧД, отеком и дислокацией структур головного мозга |