Глава 17. Неотложные состояния в оториноларингологии

Т.И. Гаращенко

Острые воспалительные процессы, травмы и инородные тела носа

Гематомы и абсцессы носовой перегородки

Наиболее частая причина гематомы носовой перегородки — травма носа. Более редкие причины — заболевания, сопровождаемые геморрагическим синдромом.

Абсцесс носовой перегородки формируется постепенно за счет присоединения вторичной инфекции.

Клиническая картина

Формирование абсцесса носовой перегородки сопровождается интоксикацией, головной болью, болями в носу, повышением температуры тела до 38–40 °С. Носовое дыхание резко затруднено, отмечают изменение формы носа за счет отека и инфильтрации мягких тканей наружного носа, резкую болезненность при пальпации. При передней риноскопии определяют двустороннее, реже — одностороннее мешковидное ярко-красного цвета, выбухание слизистой оболочки передних отделов носовой перегородки, закрывающее просвет носовых ходов; при пальпации этой области пуговчатым зондом определяют флюктуацию. Иногда при пальпации спинки носа в хрящевом отделе отмечают флюктуацию, что может косвенно указывать на осложнение абсцесса носовой перегородки — расплавление четырехугольного хряща, которое наступает на 7–10-й день, а у младших детей — на 2–3-й день после травмы и ведет в последующем к западению спинки носа и деформации наружного носа.

Диагностика

Пробная пункция позволяет провести дифференциальную диагностику между гематомой и абсцессом носовой перегородки.

Лечение

Эндоназальное вскрытие абсцесса с обеих сторон на разных уровнях и введение в полость абсцесса турунды с гипертоническим раствором; турунды меняют 2–3 раза в день. При затянувшихся абсцессах удаляют грануляции, секвестры расплавленного четырехугольного хряща, промывают полость абсцесса растворами антибиотиков. Во всех случаях — назначение антибиотиков парентерально и проведение дезинтоксикационной терапии.

Гематому носовой перегородки ликвидируют путем повторного пунктирования и аспирации содержимого с последующей тампонадой полости носа или проводят ее вскрытие.

К осложнениям при абсцессах носовой перегородки относятся менингит, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс мозга; у детей раннего возраста — сепсис.

Травмы носа

Наиболее часто травмы носа наблюдают у детей в возрасте 7–12 лет. У мальчиков травмы носа наблюдают в 3 раза чаще, чем у девочек.

Травматические повреждения носа могут сопровождаться повреждениями орбиты и околоносовых пазух, ЧМТ, шоком, носовым кровотечением, образованием гематомы и абсцесса носовой перегородки, мягких тканей носа и лица.

Клиническая картина

Общее состояние пострадавшего зависит от характера и степени травмы носа и сопутствующих повреждений смежных (ЦНС, глазницы, околоносовых пазух, полости рта) и отдаленных органов, степени кровопотери.

Основные жалобы больных — боль, отек мягких тканей наружного носа и лица, изменение формы носа, затрудненное носовое дыхание, носовое кровотечение, иногда — головная боль, головокружение, тошнота, рвота и др.

При осмотре обращают внимание на внешний вид и форму носа, наличие открытого ранения, кровотечения, кровоизлияния в мягкие ткани носа, подглазничной области, клетчатке век, конъюнктиве глазного яблока. При риноскопии определяют место и выраженность кровотечения, степень сужения просвета носовых ходов, обусловленного смещением костных стенок или отеком мягких тканей, наличие травмы слизистой оболочки полости носа (рис. 17.1).

Рис. 17.1. Риноскопические признаки травматических повреждений носа (стрелки указывают локализацию повреждения): а — кровоизлияния в слизистой оболочке нижней носовой раковины; б — разрыв слизистой оболочки кпереди от нижней носовой раковины; в — гематома перегородки носа; г — перелом перегородки носа

Диагностика

Рентгенография. Определенное значение имеет симптом крепитации.

Лечение

Мероприятия неотложной помощи осуществляются в следующем порядке.

• Остановка носового кровотечения.
• Противошоковые мероприятия.
• Вскрытие гематомы или абсцесса (как правило, с обеих сторон), промывание асептическим раствором, дренирование полости абсцесса, удаление грануляции.
• Больным с открытым повреждением носа и смежной области проводят хирургическую обработку раны, накладывают швы и вводят антитоксин столбнячный (Сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную^♠) или анатоксин. Больным с переломом костей носа и смещением о­тломков, особенно с деформацией носа, проводят репо­зицию.

Репозицию необходимо проводить в ранние сроки, однако при наличии резкого отека мягких тканей ее проводят через 4–5 дней после исчезновения реактивного отека.

Через 3–4 нед после травмы образуется мозоль.

Деформация носа может быть устранена с помощью операции:

• больным со смещением спинки носа без западения костных стенок и сужения носовых ходов проводят пальцевое исправление формы носа;
• при наличии западения костных стенок, сужения носовых ходов, смещения костных отломков репозицию проводят под общим или местным обезболиванием с помощью элеватора.

Фиксацию отломков осуществляют с помощью тугой передней тампонады носа. Для тампонады носа можно использовать резиновые баллончики, которые заполняют марлевым тампоном, что уменьшает травму слизистой оболочки носа. Тампон удаляют через 24–48 ч. После репозиции назначают противовоспалительные и гемостатические ЛС, местно — сосудосуживающие препараты.