Д.И. Тарусин
Нарушение процесса опускания яичек
Процесс опускания яичек представляет собой чрезвычайно сложный эмбриологический феномен, в результате которого половая железа, имеющая источником своего формирования нижний полюс первичной почки, в течение внутриутробного периода претерпевает миграцию от поясничной области эмбриона до мошонки. При этом она, мигрируя, как бы выпячивает «слепой» каудальный конец эмбриона, формируя мошонку со всеми оболочками яичка, исключая белочную.
Существуют аномалии процесса опускания яичка, это состояние обозначают термином «крипторхизм» («скрытое яичко»). Критерий для установки данного диагноза — стойкое отсутствие яичка в полости мошонки либо с одной, либо с двух сторон. Яичко может задержаться на любом отрезке своего следования — от нижнего полюса почки до наружного отверстия пахового канала.
На пути следования может произойти перекрут яичка. Если аномально выраженное развитие получает аберрантная порция яичковой связки, в процессе миграции яичко совершает поворот вокруг продольной оси. Естественное следствие перекрута — ишемия яичка, которая может привести к ишемическому некрозу.
Клиническая картина перекрута крипторхированного яичка: активное «беспокойство» плода, выражаемое в длительном и интенсивном шевелении в течение 6–8 ч практически непрерывно. Этот феномен удается зарегистрировать методом кинематикографии у женщин, находящихся на лечении по поводу угрозы спонтанного прерывания беременности. Следующий этап — ранний постнатальный период. В этой ситуации процесс перекрута связан не с аномалией «тянущей» силы яичковой связки («хвостов Локвуда»), а с некими механическими коллизиями, возникающими в процессе родоразрешения (повышение внутрибрюшного давления плода, асимметрия мышечного тонуса, спаечный процесс в результате фетального перитонита и др.). Клинически эта ситуация характеризуется тем, что у ребенка сразу после рождения регистрируют клиническую картину синдрома острой мошонки с той или иной стороны. Местная симптоматика — гиперемия и отечность соответствующей половины мошонки, ее болезненность при пальпации, «подтянутость» яичка к области наружного пахового кольца и крайняя болезненность при тракции яичка в каудальном направлении. Единственный метод спасения яичка в этой ситуации — экстренное проведение ревизии пахового канала и мошонки в целях попытки деторсии перекрутившегося яичка. Отмечено, что наиболее часто этот феномен возникает у детей, рождающихся в тазовом предлежании. Причиной считают повышенную подвижность яичка в мошонке и аномалии его фиксирующего аппарата.
Подобная ситуация может возникать и у более старших детей с крипторхизмом. Вероятность возникновения перекрута крипторхированного яичка несколько выше при истинном крипторхизме, когда яичко располагается непосредственно в паховом канале, и несколько меньше при эктопии яичка, когда оно располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота, образующим верхнюю стенку пахового канала. Клинически состояние проявляется возникновением локальных болей в области гипогастрия с соответствующей стороны. Ребенок беспокоен и в зависимости от возраста либо жалуется на боли в области пахового канала, либо проявляет беспокойство беспорядочными движениями ног, периодически подтягивая их к животу. Если яичко располагается в области пахового канала, отмечают припухлость в его проекции, болезненность при пальпации и несмещаемость относительно длинника пахового канала. Отсутствие яичка в мошонке на этой же стороне подтверждает диагноз.
Важно помнить, что и ущемленная паховая грыжа протекает с аналогичной симптоматикой, однако в этом случае яичко оказывается подтянутым к наружному отверстию пахового канала, но тем не менее пальпируется вне проекции брюшной полости — ориентировочно в проекции корня мошонки. При УЗИ этой области удается дифференцировать состояние яичка с помощью допплеровского картирования кровотока.
Еще одно похожее состояние — проявление пахового лимфаденита с острым течением. Однако, несмотря на внешнюю схожесть симптомов (овоидное образование в области паховой связки и пахового канала, болезненность при пальпации, беспокойство ребенка, локальная гиперемия), яичко обнаруживают интактным в области его ортотопического положения.
Прогноз для перекрученного яичка, как правило, негативный. Ишемия оказывается необратимой уже через 4–6 ч от начала заболевания. Сроки становятся еще короче при полном перекруте яичка на 360° и более. С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии можно определять состояние жизнеспособности яичка.
Диагностическая схема при данном заболевании
- Ребенок проявляет беспокойство в виде плача, крика, отказа от приема пищи, занимает близкое к вынужденному положение с ногами, приведенными к передней брюшной стенке.
- При осмотре яичко в мошонке не обнаруживается.
- При осмотре области пахового канала выявляют припухлость, болезненную при пальпации, несмещаемую относительно апоневроза (передней стенки пахового канала).
- При УЗИ в проекции болезненного выпячивания регистрируют овоидное паренхиматозное образование, как правило, с «шапочкой» придатка яичка, в котором на низких скоростях регистрации потока, а также при энергетическом картировании не выявляется перфузия.