Л.М. Макаров
Нарушения ритма сердца являются одной из наиболее актуальных проблем педиатрии. Частое внезапное начало, угрожающий жизни характер течения и высокий риск внезапной смерти при многих аритмиях сердца у детей нередко ставят перед врачом трудную задачу — быстро сориентироваться и принять правильное решение в выборе тактики лечения. На другом полюсе проблемы экстренного лечения нарушения ритма сердца лежит вопрос, который надо также решить быстро: а стоит ли вообще экстренно лечить данную аритмию? С учетом того, что многие методы лечения аритмий сами несут в себе повышенную угрозу осложнений, прежде всего развитие других опасных нарушений ритма сердца, остановки сердца, ответственность и риск врача при принятии решения существенно возрастают.
Клиническими проявлениями аритмий, требующих неотложной терапии, являются внезапно возникший приступ сердцебиения с прогрессивным ухудшением самочувствия (вялость, заторможенность, сонливость), синкопе или предсинкопе и остановка сердца как наиболее грозный симптом, предшествующий внезапной смерти. Дети раннего возраста не предъявляют жалобы на самочувствие, главными симптомами опасных нарушений ритма сердца являются изменение самочувствия, резкое развитие цианоза или бледности, ритмичное втяжение уступчивых мест грудной клетки при тахикардии. Дети дошкольного возраста при развитии внезапной симптомной аритмии могут описывать ее достаточно образно («стучит, как зайчик хвостом» и т.п.), могут инстинктивно приседать на корточки, что может быть вагусной стимуляцией, замедляющей приступ суправентрикулярных тахикардий. В подростковом возрасте уже могут быть более дифференцированные жалобы на ощущение «перебоев», «замираний» ритма сердца и других ощущений, причиной которых бывают как тахиаритмии (пароксизмальные тахикардии, экстрасистолия), так и брадикардии (синоатриальные блокады, остановки синусового узла, АВ-блокады 2–3-й степени).
При осмотре ребенка с подобными жалобами, но в сознании, требуется прежде всего уточнить анамнез, время начала симптомов, оценить общее самочувствие, состояние кожных покровов, признаки недостаточности кровообращения и главное — ритм сердца (ЧСС по пульсу, аускультативно и/или по пульсации в области каротидного синуса, при снятии ЭКГ). Если аритмия не вызывает субъективных неприятных ощущений у ребенка, не сопровождается потенциально опасной симптоматикой, прежде всего остановкой кровообращения, синкопе, резкой слабостью или стремительным нарастанием признаков недостаточности кровообращения, экстренное купирование аритмии не всегда необходимо, могут потребоваться плановое обследование и длительная медикаментозная терапия.
В экстренном купировании нуждаются нарушения ритма сердца с высоким риском остановки кровообращения и внезапной смерти. Таким видом нарушений ритма сердца у детей являются ФЖ, клинические признаки которой — потеря сознания, расширение зрачков, бледность, цианоз лица, атония мышц, тотальная арефлексия, агональное дыхание; могут быть ишемические конвульсии и асистолия желудочков (рис. 5.1), гемодинамически не эффективная ЖТ, электромеханическая диссоциация — наличие электрической активности сердца на ЭКГ при отсутствии эффективных сокращений (редкое состояние у детей). ФЖ — это фактически агональное состояние деятельности сердца, предшествующее его полной остановке. Она редко возникает у новорожденных и детей первого года жизни, часто развивается на фоне органического или структурного поражения миокарда (кардиомиопатии, миокардиты, инфаркты). Но возможен и идиопатический характер данной аритмии, что характерно именно для людей молодого возраста.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5.1. Девочка, 14 лет. Синдром удлиненного интервала Q–T. Фибрилляция желудочков, переходящая в остановку сердца. Клинические проявления: внезапное падение, потеря сознания, судорожное подергивание пальцев рук, отведение глаз в сторону. Купирование приступа: 1 — прекордиальный удар и/или непрямой массаж сердца; 2 — электрическая дефибрилляция с энергией 2 Дж/кг (ориентировочно 90–100 Дж) или (при невозможности) сульфат магния 25% раствор 6–7 мл (25–50 мг/кг) в течение 1–2 мин, при неэффективности — повторно через 5–10 мин, максимально до 2 г
При развитии клинической картины остановки сердца независимо от аритмии, ее вызвавшей, надо действовать максимально оперативно. Необходимо уложить ребенка на твердую поверхность на спину, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот ребенка. Восстановление ритма при ФЖ начинается с непрямого массажа сердца или, как принято сейчас формулировать, компрессий грудной клетки, ритмичных нажатий на нижнюю треть грудины (рис. 5.2), искусственного дыхания «рот в рот». Одновременно необходимо обеспечить вызов специализированной бригады или транспортировку больного в блок интенсивной терапии. Глубина компрессий грудной клетки определяется как 1/3 от переднезаднего сагиттального расстояния грудной клетки: у взрослых и школьников это 5–6 см, у дошкольников — 4–5 см, младенцев — 3–4 см, частота компрессий — 100–120 в минуту. У детей раннего возраста компрессии выполняют соединенными средним и безымянным пальцами одной руки или большими пальцами двух рук, обхватив ладонями грудную клетку ребенка. При асистолии у детей младшего возраста эффективным может быть резкое встряхивание при возникновении очевидных жизнеугрожающих состояний, резкого посинения, «обмякания» ребенка.