Л.М. Макаров
Синкопальные состояния (СС), или обмороки, — распространенное клиническое состояние в медицине, в том числе у детей и подростков. Определение СС: синкопе, или обморок, — это транзиторный приступ потери сознания вследствие временной глобальной церебральной гипоперфузии, характеризующейся быстрым началом, короткой продолжительностью и самопроизвольным полным восстановлением. Это определение исключает из понятия СС те приступы потери сознания, в основе которых не лежит церебральная гипоперфузия, — эпилептические, психогенные, инсульт, кому, ЧМТ и др. Типичное СС кратковременно, чаще не более 20 с, но иногда время обморока может быть более продолжительным. Восстановление после типичного обморока обычно сопровождается почти немедленным восстановлением сознания и ориентации. Иногда период восстановления сопровождается усталостью или сонливостью. В основе патогенеза СС лежит падение системного АД с уменьшением общего мозгового кровотока. Внезапного прекращения мозгового кровотока на 6–8 с или снижения АД менее 60 мм рт.ст. у взрослых достаточно, чтобы вызвать СС. У детей уровень возможного нижнего порога АД для возникновения СС точно не определен. Распространенность СС у детей школьного возраста в российской популяции достаточно высока и составляет 4,2%. Пик частоты СС начинается с 15-летнего возраста, более часто у девочек (5,7 против 2,7 %).
Наиболее распространенными (более 80%) являются рефлекторные (нейромедиаторные) синкопе. Основной их механизм — избыточный рефлекс Бецольда–Яриша, работающий как защитная реакция от опасного повышения АД с быстрым развитием артериальной гипотензии и последующим снижением наполнения левого желудочка, что влечет за собой рефлекторное увеличение ЧСС, сократительной способности левого желудочка, вазоконстрикцию с усилением потока афферентной импульсации к n. tractus solitariti, расположенному рядом с ядрами блуждающего нерва и сосудодвигательным центром. В структуре рефлекторных СС выделяют вазовагальные, индуцируемые ортостазом, эмоциональным стрессом (боль, страх, забор крови и другие медицинские манипуляции) респираторно-аффективные приступы у детей раннего возраста. Ситуационные СС возникают на фоне кашля, чихания, глотания, дефекации, мочеиспускания. Выделяют также постнагрузочные, постпрандиальные (после приема пищи, богатой быстроусваиваемыми углеводами, чаще у пожилых людей), другие (смех, игра на духовых инструментах, поднятие тяжестей). К СС при первичной и вторичной вегетативной (автономной) недостаточности относятся обмороки при системной амиотрофии, болезни Паркинсона, деменции, диабете, амилоидозе, уремии, повреждениях спинного мозга. Прием ряда медикаментов также может приводить к развитию ортостатической гипотензии и СС (вазодилататоры, диуретики, фенотиазиды, антидепрессанты). Кардиальные (кардиоваскулярные) СС наиболее опасны, хоть и составляют около 5% всех обмороков. К СС могут приводить аритмии сердца (брадикардии и тахикардии), а также заболевания сердца и сосудов (клапанные болезни сердца, острый инфаркт миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, опухоли сердца, болезни перикарда, аномалии коронарных артерий, тромбоэмболия легочных артерий, острое расслоение аорты, ЛГ).
При регистрации приступа потери сознания ключевым этапом диагностики и определения тактики ведения является тщательный сбор анамнеза. При сборе анамнеза у детей с потерей сознания необходимо обратить внимание на следующие пункты (жирным шрифтом выделены симптомы, более типичные для аритмогенных, курсивом — для эпилептических пароксизмов, в остальных случаях набор симптомов более характерен для рефлекторных и иных синкопе).
Наличие в семье случаев внезапной смерти, заболеваний сердца, сахарного диабета (СД), эпилепсии, параэпилептических феноменов (энурез, сноговорение, снохождение), повторных обмороков. Наличие в анамнезе у ребенка головных болей, ЧМТ, эпилепсии, СД, приступов тахикардии, нейроинфекции, недавно перенесенной ОРВИ и др. Постоянный или предшествующий синкопе прием лекарственных препаратов, особенно диуретиков, антигистаминных, антибиотиков, нейролептиков. События, предшествующие обмороку: физическая нагрузка, пропущенный прием пищи, инъекции или другие медицинские манипуляции, внезапный испуг, длительный ортостаз, жара, духота, болевой стимул, пребывание на высоте, лихорадка. Обстоятельства обморока: во время ортостаза, лежа, в душном помещении, во время крика, плача, вспышки гнева, физической нагрузки или после ее резкого прекращения, на неожиданный звуковой сигнал, в воде, на фоне кашля, мочеиспускания, поворота/сгибания/разгибания головы, расчесывания волос, отрицательных эмоций. Симптомы перед обмороком: испарина, гипергидроз, чувство жара, чувство нехватки воздуха, звон в ушах, головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, боли в области сердца, нарушение зрения (пятна перед глазами, скотомы, туннельное видение), периоральные парестезии, чувство голода.
Описание обморока: характер падения (медленное, быстрое), наличие травм вследствие падения, характер потери сознания (полная, неполная), тонические или клонические судороги, бледность или цианоз, недержание кала или мочи, прикусывание языка (важно уточнить — какую часть языка прикусывал), поворот головы, скорость возвращения сознания (сразу, постепенно, узнавал ли сразу окружающих), продолжительность полного отсутствия сознания (секунды, минуты, более). Течение послеобморочного периода: сонливость или спутанность сознания, оглушенность, сон, ретроградная амнезия, головная боль. Также надо уточнить время начала первого синкопе, количество синкопальных эпизодов и их периодичность, жалобы в межприступный период. Деление по клинической картине на аритмогенные и эпилептические пароксизмы несколько условное; так, при аритмическом обмороке или остановке сердца часто возникают судороги и другая неврологическая симптоматика вследствие острой мозговой ишемии. С другой стороны, продолжительность полной потери сознания более 10 мин практически полностью исключает аритмогенную и кардиогенную причину обмороков. Важным является уточнение случаев внезапной смерти в семье в молодом (до 50 лет) возрасте, так как дети с СС из таких семей формируют группу риска по врожденным заболеваниям с риском внезапной смерти и требуют дополнительного специального обследования для их исключения.