4.1. Ишемия и инфаркт миокарда и их связь со стрессом
В настоящее время является признанным тот факт, что значительная доля острых коронарных событий происходит у людей, у которых отсутствует традиционный профиль высокого сердечно-сосудистого риска, что доказывают проведенные в последние годы эпидемиологические исследования, метаанализы и научные обзоры (Vernon S.T. еt al., 2017; Bullock-Palmer R. еt al., 2019; Zhang L. еt al., 2020; Figtree G.A. еt al., 2021; Vancheri F. еt al., 2022 и др.).
Отмечается, что почти у 70% пациентов с подтвержденной ишемией миокарда при проведении коронарной ангиографии не обнаруживаются признаки обструкции коронарных артерий (Ford T.J. et al., 2019; Reeh J. et al., 2019; Kunadian V. et al., 2020; Van der Meer R.E., Maas A.H., 2021). В невыбранных группах населения, направленных на оценку обструкции коронарных артерий, менее 10% имели обструктивную ИБС (Douglas P. et al., 2015; Reeh J. et al., 2019).
В то же время в последние годы психический стресс все чаще признается как решающий и потенциально модифицируемый фактор риска развития, прогрессирования и запуска ССЗ, включая ишемию без связи с традиционно признанными факторами риска заболеваний сердца (Everson-Rose S.A., 2005; Nawrot T.S. еt al., 2011; Steptoe A. еt al., 2013; Albus C. еt al., 2019; Vancheri F. еt al., 2022 и др.). В этом плане значительный интерес представляет ряд патологий миокарда, описанных недавно, которые во многом связаны как с острым, так и с хроническим стрессом (Rosengren A. et al., 2011; Steptoe A. et al., 2013;
Smyth A. et al., 2022; Vancheri F. et al., 2022 и др.), терминологически обозначаемых как:
| 1. ишемия миокарда, вызванная психическим стрессом (mental stress-induced myocardial ischemia — MSIMI); 2. ишемия миокарда без обструкции коронарных артерий (ischaemia with nonobstructive coronary arteries — INOCA); 3. инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий или ИМБОКА (myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries — MINOCA); 4. стрессовая кардиомиопатия (синдром такоцубо, sydrome takotsubo — TS). |
Очень важно уметь распознавать проявления этих заболеваний, чтобы предотвратить ошибочный или пропущенный диагноз у больных, а также назначение им неадекватного лечения. Научные исследования, доказывающие важную роль стрессорных факторов в развитии данных заболеваний, только начинают накапливаться. Однако уже есть ряд полученных исследовательских фактов и гипотез, которые нуждаются в осмыслении, признании и разработке новых терапевтических стратегий, основанных на снижении бремени стресса на организм больного ССЗ. В настоящее время это признается многими кардиологическими ассоциациями по всему миру. В научном заявлении Американской ассоциации сердца «Психологическое здоровье, благополучие и связь между разумом, сердцем и телом» был провозглашен тезис, что учет психологического здоровья рекомендуется при оценке и ведении пациентов с ССЗ и с риском их развития (Levine G.N. et al., 2021).
Отмечается, что смертность от данных заболеваний у женщин в возрасте до 55 лет является значительно высокой и превышает таковую у мужчин (Humphries K.H. et al., 2017; Chandrasekhar J. et al., 2018; Bullock-Palmer R. еt al., 2019). Исторически ОИМ считался мужским заболеванием, однако в последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости и среди женщин, в том числе молодых (Lichtman J.H. еt al., 2010; Zhang Q. еt al., 2016). По данным коронарографии, кроме незначимых стенозов и неизмененных коронарных артерий, у женщин чаще выявляют многососудистое поражение венечных артерий и вовлечение главного ствола левой коронарной артерии (Болдуева С.А. и др., 2012). При этом доказано, что молодые женщины с ОИМ имели более высокую распространенность депрессии, тревоги и стресса, семейных конфликтов и финансовых проблем по сравнению с мужчинами (Smolderen K.G. еt al., 2015; Xu X. еt al., 2017). Причем депрессия у пациентов с ОИМ коррелировала с более высоким риском смертности в течение одного года по сравнению с пациентами без депрессии в анамнезе (Smolderen K.G. еt al., 2017).
Психологические особенности женщин связаны и со сроками обращения за медицинской помощью при ОИМ. Показано, что пациентки с ОИМ и высоким уровнем «жизнестойкости» достоверно чаще обращались за медицинской помощью в ранние сроки заболевания по сравнению с лицами с более низким уровнем «жизнестойкости». Женщины молодого и среднего возраста с ОИМ достоверно чаще используют такие неконструктивные механизмы психологической защиты, как «отрицание» и «замещение», что приводит к длительным срокам принятия решения об обращении за медицинской помощью, что тоже влияет на высокие показатели смертности от ОИМ в этой группе лиц (Третьякова Н.С. и др., 2021).
Сегодня существует вполне обоснованное мнение о том, что прямая экстраполяция данных об ишемии миокарда, полученных в мужской популяции, на женщин не совсем корректна (Болдуева С.А. и др., 2006; Леонова И.А. и др., 2021).