Многочисленные исследования, представленные в данной книге, позволяют в настоящее время с позиций доказательной медицины утверждать, что стресс является независимым фактором риска и пусковым механизмом ряда ССЗ, а нередко и самостоятельной причиной повреждения сердца, различных кардиальных синдромов, развития жизнеопасных аритмий и ВСС, в том числе у практически здоровых людей, включая лиц молодого возраста.
В условиях отсутствия заболеваний сердца на вскрытии у более чем 40% внезапно умерших спортсменов, военнослужащих и молодых людей, в том числе женщин, в настоящее время все больше внимания заслуживает гипотеза стрессорной электрической нестабильности миокарда и развития желудочковых нарушений ритма сердца за счет латерализованного дисбаланса автономной нервной стимуляции сердца, приводящей к асимметричной реполяризации миокарда и дисфункции ионных каналов сердца. Стрессорными факторами в данном случае могут быть психический, физический, соревновательный, рабочий, социальный, военный и другие стрессы, условия окружающей среды (гипертермия, высокогорье, смена часовых поясов), а также прием стимулирующих препаратов. Все эти стрессоры являются факторами риска потенциально жизнеопасных аритмий.
Проведенные экспериментальные и клинические исследования за последние 40 лет позволяют заключить, что стресс реализует свое повреждающее действие на ССС через ряд нервно-гуморально-метаболических механизмов. Нейрокардиоваскулярная реакция на стресс представляет собой сложную серию активаций кортикальной и подкорковой областей головного мозга, за которыми следует активация симпатической нервной системы и нейроэндокринных осей. Это конечный продукт реакции «бегства или борьбы», эволюционного адаптивного процесса, позволяющего организму пережить опасное для жизни событие, описанное W.B. Cannon еще в 1915 г. Однако гормонально-метаболические стрессорные изменения при их усилении и затягивании (например, интенсивный и хронический стресс) становятся патогенетическими звеньями повреждения сердца, запуская целый каскад патологических изменений, включающий нарушения метаболизма и контрактурные повреждения миофибрилл в кардиомиоцитах, очаги некробиоза и фиброза миокарда, повышение уровня кардиоспецифических ферментов, электрическую нестабильность миокарда, эндотелиальную и микрососудистую дисфункцию, вазоконстрикцию, спазм коронарных артерий, повышение нагрузки на ЛЖ, неинфекционное воспаление миокарда и сосудов, а также активацию свертывающей системы крови.
В настоящее время доказано, что гнев, враждебность, тревога, депрессия и другие негативные эмоции повышают риск жизнеопасных аритмий и без предшествующих заболеваний сердца. В наше время является признанным тот факт, что значительная доля острых коронарных событий и внезапных сердечных смертей происходит у людей, у которых отсутствуют традиционный профиль высокого сердечно-сосудистого риска и обструкция коронарных артерий, особенно у молодых людей и женщин. Клинические находки у этих пациентов могут быть следствием стрессорного повреждения и вызванного им каскада нарушений в сердце, затрагивающего миокард, проводящую систему и сосуды. Это доказывают проведенные в последние годы научные исследования, обзоры и метаанализы.
С другой стороны, показано, что стресс так или иначе связан со всеми традиционными факторами риска ССЗ. Стресс способствует повышению артериального давления, дислипидемии, перееданию («заеданию» стресса), ожирению и гипергликемии, аддиктивному поведению (курение, алкоголь, стимулирующие препараты). Большое число исследований продемонстрировало, что переживание человеком стресса снижает его усилия по физической активности. Следовательно, через снижение уровня стресса можно повлиять и на другие факторы риска ССЗ. При этом уже существующее заболевание сердца может также стать самостоятельным источником стресса для пациента, что запускает порочный стрессорный круг.
Склонность к развитию патологических стрессорных реакций во многом зависит от индивидуальных психологических особенностей человека как личностного, так и ситуативного плана. Пессимизм, личностный тип Д и поведенческий стереотип А, постоянная психосоциальная напряженность, высокая степень ответственности за характер деятельности в значительной степени связаны с более высоким риском развития ССЗ и худшими исходами. В настоящее время доказана связь между тревогой, депрессией, ПТСР и ССЗ.
Простейшие методы психодиагностики даже на стандартном приеме врачей первичной сети и кардиолога не займут много времени при наличии у пациента смартфона и QR-кода психологического опросника. В своем научном заявлении 2021 г. Американская ассоциация сердца призывает врачей первичного звена проводить простые скрининговые мероприятия у пациентов с ССЗ и людей, подверженных риску их развития, для оценки состояния их психологического здоровья и его учета при ведении пациентов, подключения к лечению специальных методик и профильных специалистов.
В развитии стресс-реакции, помимо открытого Гансом Селье пути «гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников», большая роль принадлежит ВНС. Изменение баланса ВНС в сторону симпатической активности у пациентов с ОИМ может предшествовать опасным для жизни желудочковым аритмиям. Продемонстрирована взаимосвязь показателей ВСР и дисфункции микроциркуляторного русла у больных с микрососудистой стенокардией. Снижение влияния блуждающего нерва способствует развитию провоспалительного состояния, эндотелиальной дисфункции, артериальной гипертензии и может вносить значительный вклад в развитие и распространение атеросклероза и сердечной недостаточности. Таким образом, в настоящее время есть все основания говорить о том, что вегетативная дисфункция — это вовсе не невинное функциональное нарушение, а серьезный фактор риска патологии ССС.