Глава 4. Лекарственные поражения печени

Определение

Лекарственное повреждение печени (ЛПП) — комплекс заболеваний печени, начиная от легких биохимических нарушений и заканчивая острой печеночной недостаточностью (ОПН), вызванных медикаментозными препаратами, их метаболитами, растительными и пищевыми добавками, а также химическими веществами из окружающей среды [1].

В Российских клинических рекомендациях ЛПП определяется как повреждение печени, вызванное всеми типами отпускаемых по рецепту или без рецепта лекарств (включая небольшие химические молекулы, биологические агенты, фитопрепараты, диетические и биологические активные добавки к пище), развившееся в период в среднем от 5 до 90 дней от начала приема [2].

Эпидемиология

ЛПП является одной из наиболее частых причин развития ОПН [1].

Ежегодный уровень заболеваемости медикаментозно-индуцированным повреждением печени составляет от 13,9 до 19,1 на 100 000 человек, и примерно у 20% детей, страдающих ЛПП, развивается ОПН [3, 4]. Ежегодно в США выполняют около 2 тыс. трансплантаций печени из-за развития ЛПП [5]. В целом из 1000 наиболее часто назначаемых препаратов около 750 из них потенциально могут вызвать ЛПП [6]. Настораживают приводимые в литературе данные о достаточно высокой частоте встречаемости ЛПП при использовании пищевых добавок. Так, американские потребители только в 2019 г. потратили более 9,6 млрд долларов на продукты растительного происхождения [5]. Согласно данным реестра ЛПП, растительные и пищевые добавки (англ. herbal and dietary supplements, HDS) бывают виновниками примерно 20% всех случаев повреждения печени, встречаемых у взрослых [7]. Во всем мире в структуре пациентов, госпитализируемых с патологией печени, 2–5% составляют пациенты с лекарственным холестазом, 10% — с лекарственным гепатитом [8]. В Российской Федерации острые ЛПП определяют у 2,7% больных госпитального звена здравоохранения. В большинстве своем они связаны с применением противотуберкулезных, антибактериальных препаратов, анальгетиков, гормональных, цитостатических, гипотензивных и антиаритмических средств [9].

В последнее десятилетие из-за высокой частоты полипрагмазии, демографических изменений, связанных с прогрессирующим старением населения, ассоциированным с большим количеством заболеваний и растущим потреблением растительных и диетических добавок, проблема ЛПП носит угрожаемый характер [10]. В связи с этим следует отметить, что в западных странах ЛПП в основном вызывают фармакологические препараты, в отличие от азиатских стран, где абсолютно доминируют растительные продукты и традиционные китайские лекарства [11]. В последние годы в терапии онкологических заболеваний широко используют ингибиторы иммунных контрольных точек, что приводит к существенному увеличению числа больных ЛПП [12].

Значительный рост числа больных ЛПП связывают с пандемией коронавирусной инфекции, эпидемией ожирения и увеличением частоты встречаемости пациентов с НАЖБП [24].

Этиология и патогенез

Возникновение ЛПП зависит от сочетанного воздействия факторов организма-хозяина и окружающей среды, а также от свойств лекарственного средства. «Гипотеза множественных детерминант» предполагает, что чем больше факторов риска присутствует одновременно, тем выше вероятность развития ЛПП [13].

В практической деятельности антидепрессанты являются одними из наиболее часто назначаемых препаратов и хорошо известны тем, что вызывают повреждение печени в 2–5% клинических случаев, связанных с назначением лекарственных препаратов. Другие лекарственные вещества, вызывающие ЛПП, относятся к противовоспалительным, противоревматическим и сахароснижающим средствам, направленным на терапию заболеваний опорно-двигательного аппарата и СД [10].

Среди противоопухолевых средств ингибиторы киназы и интерфероны относятся к высокой категории по клиническим проявлениям ЛПП, причем в одинаковой степени это относится ко всем девяти интерферонам. Среди сердечно-сосудистых препаратов ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента демонстрируют довольно высокий риск развития ЛПП [8].

Таким образом, анализируя данные по ЛПП, следует отметить пять фармакологических групп (антидепрессанты, противоэпилептические средства, противовоспалительные, противоревматические препараты и средства, снижающие уровень глюкозы в крови), которые обеспечивают >75% положительной вероятности повреждения печени [14].

Перечень лекарственных препаратов с наиболее высоким риском ЛПП представлен в табл. 4.1.

Таблица 4.1. Лекарственные препараты с высоким риском развития лекарственного повреждения печени и варианты повреждения печени