Определение
Аутоиммунный гепатит (АИГ) — не проходящее самостоятельно хроническое заболевание печени, поражающее в основном женщин и характеризующееся гипергаммаглобулинемией, наличием циркулирующих аутоантител, связью с HLA DR3 и DR4, признаками перипортального гепатита при гистологическом исследовании и благоприятным ответом на иммуносупрессию [1–4]. Без лечения заболевание часто ведет к ЦП, печеночной недостаточности и гибели пациента.
Эпидемиологя
АИГ считается условно редким заболеванием. В Европе его распространенность составляет 16–18 случаев на 100 000 жителей. В России зарегистрировано 10–20 тыс. пациентов. Соотношение женщин и мужчин — 8:1. Более высокая распространенность установлена в регионах с достаточно стабильным населением. Например, среди коренных жителей Аляски распространенность АИГ составляет 42,9 случая на 100 000 населения, в Новой Зеландии — 24,5 случая на 100 000 [3, 4, 7, 11]. Согласно данным общенационального популяционного исследования, проведенного в Дании с 1994 по 2012 г., в этой стране выявлен 1721 пациент с АИГ, а также отмечен значительный рост заболеваемости за указанный период [3–6, 11].
Наблюдается некоторая вариабельность распространенности, клинических фенотипов и исходов АИГ в зависимости от этнической принадлежности. Так, среди коренных жителей Аляски заболевание дебютирует в виде желтухи. Среди коренного населения Северной Америки заболевание встречается чаще и протекает тяжелее, чем у выходцев из Европы. У пациентов афроамериканского, латиноамериканского и азиатского происхождения наблюдается агрессивное течение АИГ с развитием ЦП [4–7].
Указанные особенности могут быть обусловлены генетической предрасположенностью, воздействием местных этиологических факторов, фармакогеномных механизмов, а также социально-экономическими причинами (особенности оказания медицинской помощи, несвоевременная диагностика).
Факторы риска, патогенез
Этиология АИГ неизвестна [1, 3]. Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию аутоиммунного воспаления, прогрессированию некровоспалительных и фибротических изменений в печени [1–4].
Триггерными факторами АИГ могут выступать [4, 5]:
- инфекционные агенты (HAV, HBV, HCV, вирусы гепатита D и Е, вирус простого герпеса 1-го типа, кори, вирус Эпштейна–Барр, ВИЧ, ретровирусы и др.);
- алкоголь;
- гормональная перестройка в пубертатном и периклимактерическом периодах жизни;
- лекарственные средства (в частности, оксифенизатин, метилдопа, нитрофурантоин, миноциклин, диклофенак, пемолин℘, пропилтиоурацил, тиэниловая кислота℘);
- ксенобиотики (могут иметь сходство с собственными антигенами гепатоцитов — молекулярная мимикрия);
- стрессовые ситуации;
- измененный состав микробиоты кишечника.
Определенное значение имеет наследственная предрасположенность. Важная роль в развитии АИГ принадлежит антигенам главного комплекса гистосовместимости (HLA), которые кодированы на коротком плече хромосомы 6р21 и участвуют в иммунорегуляторных процессах. В настоящее время различают группы HLA классов I–III, которые ассоциированы с аутоиммунными заболеваниями печени [1, 4, 5]. C предрасположенностью к АИГ ассоциированы аллели HLA DR3, А1, В8. Для HLA DR3-позитивных больных характерны ранний дебют, агрессивное течение заболевания, а также частые рецидивы при снижении дозы или отмене ГК. Кроме того, при АИГ часто встречается антиген HLA DR4 (более распространен в Японии и в странах Юго-Восточной Азии) [4, 5, 7].
Классификация
Код по МКБ-10
K75.4 Аутоиммунный гепатит.
Код по МКБ-11
DB96.0 Аутоиммунный гепатит.
Типы АИГ
- АИГ 1-го типа — классический вариант течения заболевания (около 90% случаев); встречается в основном у молодых женщин, сопровождается гипергаммаглобулинемией, наличием ANA и/или anti-SMA, отличается хорошим ответом на терапию иммуносупрессорами. Аллели восприимчивости: HLA DR3, DR4. Для HLA DR3 характерны ранняя манифестация заболевания, более тяжелое течение, преобладание среди женщин. Для HLA DR4 — более позднее начало, более высокая частота внепеченочных проявлений, лучший ответ на иммуносупрессивную терапию (ИСТ) [1, 2, 8].
- АИГ 2-го типа (около 10% случаев) — заболевание чаще развивается в детском возрасте, второй пик приходится на 35–65 лет. Соотношение женщин и мужчин — 60:40. Обнаруживаются специфические антитела к микросомам печени/почек LKM-1, LKM-2, LKM-3, anti-LC1, антитела к тканям щитовидной железы и антитела к париетальным клеткам желудка. Характерны острое начало и быстрое прогрессирование до развития цирроза печени (у 40–70% больных к моменту постановки диагноза имеется сформировавшийся ЦП). У 50–65% пациентов наблюдаются высокая активность воспаления и фульминантное течение заболевания. В сравнении с АИГ 1-го типа хуже отвечает на ИСТ. Чаще ассоциируется с СД 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом [1, 2, 8].
- АИГ 3-го типа характеризуется наличием anti-SLA и anti-LP. Ряд авторов не выделяют этот вариант, так как выявляемые аутоантитела и клиническое течение сопоставимы с АИГ 1-го типа [1, 2, 8].