Раздел 7. Применение эфферентных методик при экстракорпоральной мембранной оксигенации

Во время старта ЭКМО часто требуется инфузия жидкости и переливание крови для обеспечения достаточного потока и коррекции анемии или коагулопатии.

Однако трудности с поддержанием нормального объема внеклеточной жидкости могут привести к перегрузке жидкостью с соответствующим влиянием на клинические исходы. У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом оптимальное введение жидкости должно обеспечивать адекватную доставку кислорода, и при этом необходимо избегать увеличения внутрилегочной интерстициальной гидратации, которая может еще больше ухудшить газообмен.

Заместительная почечная терапия, по данным литературы, требуется более чем в 45% случаев процедуры ЭКМО. Острое повреждение почек чаще встречается при ВА ЭКМО, чем при ВВ ЭКМО (61% против 46%) и чаще всего присутствует уже на день инициации ЭКМО [1–3, 6]. Целью ЗПТ является поддержание нулевого гидробаланса, снижение степени дыхательной недостаточности, обусловленной гипергидратацией, что в конечном результате приведет к уменьшению длительности процедуры ЭКМО, снижению летальности [4, 5, 7, 8].

Причинами почечной недостаточности у пациентов на ЭКМО являются:

• полиорганная недостаточность на фоне сепсиса;
• острое почечное повреждение на фоне циркуляторной гипоксии;
• преренальная почечная недостаточность вследствие недостаточности кровообращения;
• реперфузионное повреждение;
• токсическое действие лекарственных препаратов.

Согласно рекомендациям ELSO, перегрузка жидкостью >10% ассоциирована с неблагоприятным исходом процедуры ЭКМО и оправдывает использование диуретиков при сохранных функциях почек для активной дегидратации — «keep the patient close to dry weight» (поддержание сухого веса пациента) [8]. Показаниями к проведению ЗПТ будут:

• положительный гемогидробаланс, без адекватной реакции на терапию диуретиками;
• гиперкалиемия (К⁺ >6,5 ммоль/л);
• метаболический декомпенсированный ацидоз (рН >7,15).

Четкие критерии по уровню азотемии, требующей коррекции, отсутствуют.

На сегодняшний день нет единого протокола сочетанного проведения ЗПТ и ЭКМО. Индивидуальный подход к выбору оптимального варианта процедуры, когда преимущество отдается постоянным методикам гемодинамики, ультрафильтрации (УФ), гемодифильтрации (ГДФ), при которых возможен контроль потоков, волемической нагрузки, элиминация средних молекул, снижение каскада системной воспалительной реакции (СВР).

При подключении аппарата для проведения ЗПТ (рис. 7.1) можно использовать как отдельный венозный доступ, так и интегрировать его в контур ЭКМО. При интеграции в контур ЭКМО необходимо учитывать максимальный приоритет безопасному подключению. Не следует подключать возвратную магистраль контура аппарата ЗПТ в постмембранную часть оксигенатора и в месте выхода артериальной магистрали аппарата ЭКМО ввиду риска случайного попадания воздушных микроэмболов в артериальный кровоток, особенно при ВА ЭКМО. Для сохранения целостности портов оксигенатора от случайного повреждения следует использовать мягкие переходники. Возможные варианты подключения к контуру ЭКМО показаны на рис. 7.2–7.6.

Каждый из указанных вариантов выбор должен основываться на максимальной безопасности для пациента, исходя из клинической ситуации и технических возможностей контура и аппарата ЭКМО и оборудования для ЗПТ. Наиболее оптимально выбирать модификации с возвратом крови до оксигенатора, что будет снижать риски эмболии (особенно у пациентов на ВА ЭКМО).

На сегодняшний день нет данных о сроках начала ЗПТ на ЭКМО. Однако ряд исследований показали, что раннее начало ЗПТ у пациентов на ЭКМО возможно и связано с улучшенными исходами [8].

Цитратная антикоагуляция может быть использована при проведении ЗПТ в сочетании с антикоагуляцией НФГ на ЭКМО, когда введение НФГ во время ЭКМО не показано или сопряжено с риском рецидива геморрагических осложнений. Комбинация цитратной антикоагуляции и введения НФГ при ЭКМО позволяет снизить риск тромбообразования в контуре ЗПТ и характеризуется снижением потребления тромбоцитов и меньшим уровнем D-димера [8].

Контур ЭКМО, благодаря наличию зон с разным уровнем давления в системе, позволяет использовать самопоточные сорбционные технологии. При этом необходимо учитывать, что поток через сорбционную колонку будет отличаться от рекомендованных 200 мл/мин в бо́льшую сторону. В связи с этим время взаимодействия крови пациента с поверхностью сорбента будет укорочено, но, с другой стороны, риск тромбоза колонки будет меньше и срок ее службы увеличится (рис. 7.7). При такой интеграции следует учитывать рециркуляцию крови через насос, объем которой может достигать 600 мл/мин, поэтому потребуется увеличение объемной скорости перфузии, контролируемое по датчику потока на артериальной магистрали.

Предпочтительнее использовать отдельный контур с аппаратом ЗПТ при проведении гемосорбции для облегчения процесса промывки колонки и предсказуемости ожидаемого эффекта (см. рис. 7.2–7.6).