Раздел 9. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации при рефрактерной остановке кровообращения

При рефрактерной остановке спонтанного кровообращения и неэффективности мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации (СЛР) рекомендуется рассмотреть возможность применения технологии ВА ЭКМО сердечно-легочной реанимации (Э-СЛР). Применение ЭКМО, по данным небольших сравнительных исследований, может увеличить выживаемость и улучшить неврологические исходы у переживших остановку кровообращения [1, 2]. Частота выживаемости при Э-СЛР во взрослой популяции, по данным международного регистра ELSO на 2022 г., составляет около 30%. С точки зрения возможности своевременного применения ЭКМО, неэффективной СЛР следует признать случай ее безуспешности в течение 20 мин и/или после завершения 3 полных циклов СЛР, без должного эффекта от применения амиодарона [3]. Некоторые центры рассматривают период неэффективной СЛР в течение более 10 мин [4], 30 мин [5] как показание для возможного применения Э-СЛР. Критерии, которые рассматриваются как показания для применения Э-СЛР должны включать в себя состояние самого пациента, своевременность и качество оказания базовой и расширенной СЛР, в том числе подтвержденных клинико-лабораторными данными, прогнозирование возможности своевременного начала ЭКМО. Перечисленные критерии входят в рекомендации ELSO (табл. 9.1) и локальные протоколы крупных центров ЭКМО, имеющих опыт Э-СЛР [6, 7] (рис. 9.1).

Таким образом, для возможного применения ЭКМО при проведении СЛР в связи с рефрактерной остановкой кровообращения следует руководствоваться следующими критериями.

1. Наличие свидетеля внезапной остановки кровообращения (факт остановки кровообращения произошел в присутствии лица, который способен это распознать и вызвать помощь).
2. Немедленное начало базового комплекса СЛР (не позднее 5 мин от момента предполагаемой остановки сердца должен быть начат непрямой массаж сердца).
3. Проведение трех циклов расширенного комплекса реанимационных мероприятий, включая применение амиодарона (300 мг) при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.
4. Предполагаемый интервал от остановки кровообращения до запуска ЭКМО менее 60 мин.
5. Предполагаемый возраст пациента не более 70 лет.
6. Возможность применения устройств автоматической наружной компрессии грудной клетки (подходящее телосложение, отсутствие видимых противопоказаний, наличие устройства на оснащении медицинской бригады или в медицинской организации.
7. Отсутствие ранее известных сопутствующих заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни (терминальная стадия сердечной недостаточности у не кандидатов на трансплантацию сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, терминальная стадия почечной или печеночной недостаточности, полиорганная недостаточность при оценке по шкале SOFA более 14 баллов, терминальная стадия онкологического заболевания).
8. Отсутствие достоверных данных о средней и тяжелой недостаточности аортального клапана.
9. Отсутствие продолжающегося кровотечения.
10. Наличие любой электрической активности сердца (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, электрическая активность без пульса, повторяющиеся остановки кровообращения).
11. Лактат артериальной крови менее 18 ммоль/л.
12. EtCO₂ более 10 мм рт.ст.
13. РаО₂ более 50 мм рт.ст.
14. SaO₂ более 85%.
15. Техническая возможность канюляции.
16. Потенциально обратимая причина остановки кровообращения (кардиогенный шок любого типа и происхождения, гипотермия, отравление кардиотоксичными препаратами, острые электролитные нарушения, не связанные с хроническим заболеванием).

Рекомендовано осуществлять канюляцию пункционным способом по методике Сельдингера с применением ультразвуковой и/или рентгеновской навигации (8). Методика канюляции не отличается от изложенной в соответствующей главе настоящих рекомендаций. Выбор размера канюли так же основывается на ультразвуковой оценке диаметра сосуда. В случае невозможности оценки диаметра канюлируемого сосуда рекомендован эмпирический подбор канюли: артериальная канюля 15–17Fr, бедренная венозная — 19–22Fr. При выборе размера канюль следует руководствоваться правилом «чем меньше диаметр канюли, тем легче ее установить, чем больше диаметр канюли, тем больший поток ЭКМО она может обеспечить». Если с началом перфузии не обеспечивается желаемая производительность допускается установка дополнительных канюль.

При отсутствии возможности выполнить канюляцию магистральных сосудов по методике Сельдингера или при возникновении осложнений, связанных с техникой выполнения канюляции или с геморрагическими осложнениями, рекомендуется перейти на открытый (хирургический) метод постановки канюль. Для выполнения канюляции магистральных сосудов открытым методом требуется дополнительное оснащение медицинским расходным материалом, оборудованием и хирургическим инструментарием. Установка канюль выполняется со строгим соблюдением всех правил асептики и антисептики всеми членами хирургической бригады.

Не рекомендуется вводить гепарин натрия (Гепарин^♠) в дозе 50–100 ЕД/кг МТ болюсно на этапе канюляции. Профилактика тромбообразования внутри канюль путем применения антикоагулянтов неэффективна. Применение антикоагулянтов возможно только после исключения геморрагических осложнений, связанных как с реанимационными мероприятиями, так и с состоянием пациента. Перед присоединением магистрали контура к канюле рекомендована аспирационная проба с применением шприца Жане. С целью недопущения развития критической ишемии нижней конечности из-за возможной полной окклюзии бедренной артерии рекомендована в течение 1–2 ч с момента начала ЭКМО установка дополнительного антероградного шунта для изолированной перфузии нижней конечности со стороны стояния артериальной канюли. Установка шунта дистальной перфузии не должна откладывать проведение лечебно-диагностических мероприятий.

Рекомендовано начинать ЭКМО с производительностью, приближенной к сердечному выбросу, — около 2,5 × ППТ (площадь поверхности тела) или 70 мл/кг/мин с целью поддержания среднего АД не менее 60 мм рт.ст. После исключения травматического и геморрагического генеза остановки кровообращения и геморрагических осложнений СЛР рекомендуемый уровень среднего АД не менее 65 мм рт.ст. Поток кислородно-воздушной смеси в оксигенатор на начало перфузии устанавливается равным производительности с фракцией кислорода 100% до получения результата газового состава артериальной крови. До получения результата газового состава крови рекомендованное соотношение «поток ЭКМО/поток свежего газа» в соотношении 1:1. ИВЛ при Э-СЛР, включая период восстановления перфузии, должна проводиться с протективными параметрами, обеспечивающими наряду с ЭКМО адекватный газообмен. Эндоваскулярные вмешательства следует выполнить после достижения расчетной производительности ЭКМО. С началом ЭКМО рекомендуется поддержание режима поверхностной гипотермии (34° С) в течение 24 ч с данными в пользу улучшения результатов выживаемости пациентов (метаанализ Jingwei Duan и соавт., 2021) [8].