Раздел 3. Процедура экстракорпоральной мембранной оксигенации

3.1. Канюляция

Для проведения процедуры ЭКМО возможны различные варианты канюляции (рис. 3.1), зависящие от причин возникновения критического состояния пациента, вида ЭКМО и возможностей лечебного учреждения [1, 3, 6–8, 17, 18, 23, 35].

Прямая (центральная) канюляция правого предсердия и аорты выполняется через торако- или стернотомию (иногда с применением сосудистых протезов) в условиях операционной и, обычно, используется у пациентов, которые не могут быть отключены от аппарата искусственного кровообращения для проведения ВА ЭКМО.

Периферическая канюляция используется для ВВ и ВА ЭКМО у взрослых и у детей старше двух лет и выполняется с использованием:

• открытого хирургического доступа;
• чрескожной пункции сосудов по методике Сельдингера;
• сочетанием методик.

Методика Сельдингера предполагает обязательное использование ультразвукового контроля. Ультразвуковая навигация является стандартом практики при обеспечении сосудистого доступа не только для ЭКМО и позволяет минимизировать риск развития осложнений.

Способ канюляции при периферическом подключении зависит от многих факторов:

• варианта ЭКМО;
• состояния магистральных сосудов (атеросклероз, флеботромбоз, тромбоз и т.д.);
• экстренности и условий подключения;
• прогноза длительности проведения ЭКМО;
• наличия в команде ЭКМО сердечно-сосудистых хирургов;
• наличия необходимого хирургического оборудования и расходного материала.

Варианты периферической канюляции:

• для проведения ВА ЭКМО:
  • дренирование из бедренной вены — возврат в бедренную артерию;
  • дренирование из правого предсердия через яремный доступ — возврат в бедренную артерию;
• для проведения ВВ ЭКМО:
  • дренирование из нижней полой вены через бедренную вену — возврат через правую внутреннюю яремную вену в верхнюю полую вену или правое предсердие;
  • дренирование из нижней полой вены через бедренную вену — возврат в нижнюю полую вену через контралатеральную бедренную вену;
  • дренирование из правого предсердия через внутреннюю яременую вену — возврат в нижнюю полую вену через бедренный доступ.

Каждый из способов канюляции имеет свои преимущества и недостатки.

• Открытый (хирургический) способ:
  • плюсы:
    • лучший визуальный контроль и локальный гемостаз;
    • установка канюли оптимального диаметра в условиях прямого визуального контроля;
    • быстрая канюляция в экстренных случаях (при отработанной технике доступа);

• • минусы:
    • риск раневой инфекции;
    • необходимость хирургического оборудования и расходного материала;
    • дополнительная подготовка персонала;
    • необходимость повторного вмешательства при деканюляции.

• Пункционный (по Сельдингеру) способ:
  • плюсы:
    • меньшая инвазивность;
    • меньший риск инфекционных осложнений;
    • возможность выполнения анестезиологом-реаниматологом;
  • минусы:
    • необходимые дополнительные средства навигации (УЗИ, С-дуга);
    • технически труднее в условиях нестабильного операционного поля (например, при остановке кровообращения);
    • больший риск повреждения сосуда, вероятность ошибочной канюляции.

После пункции сосуда в просвет иглы проводится J-проводник, длина которого для венозного доступа должна составлять не менее 150 см, для артериального — не менее 100 см. Проводник должен проходить свободно, без сопротивления и пружинящего эффекта. После проведения примерно половины длины J-проводника (при появлении на мониторе пациента экстрасистолии проводник подтягивается на 5–10 см) проводится последовательное расширение пункционного отверстия с помощью набора расширителей (дилататоров) разного диаметра. Для предупреждения «заламывания» проводника при проведении дилататоров необходимо дилататор проводить вкручивающим движением с одновременным (с помощью ассистента) погружением и выниманием на 2–3 см J-проводника в просвете дилататора. Применение жестких проводников допустимо только при одновременном рентгенологическом контроле (рентгеноскопия).

Введение канюли в просвет сосуда наиболее ответственный этап, когда необходимо приложить достаточное, но не чрезмерное усилие, устанавливая канюлю вращающими движениями. Иногда диаметр канюли значительно превышает размер дилататора. В этом случае предварительно необходимо выполнить расширение канала собственным мандреном канюли. При этом ассистент так же постоянно проверяет свободный ход проводника при введении канюли, избегая его заламывания. Возможно, что при проведении канюли возникнет затруднение на границе дистального конца. В этом случае необходимо выполнить небольшой надрез кожи и подкожной клетчатки остроконечным скальпелем. Большого надреза следует избегать из-за риска локальной кровоточивости. Оптимальным считается установка канюли без надреза — при этом обеспечивается хороший локальный гемостаз.

После установки канюли выполняется контроль обратного тока крови. Для этих целей хорошо подходит шприц Жане с коническим наконечником, который хорошо совпадает по размеру с коннектором канюли. Далее осуществляется контроль расположения кончика канюли с помощью УЗИ и/или рентгенологически.