Раздел 6. Антикоагулянтная терапия

Наличие чужеродной полимерной поверхности контура ЭКМО способствует развитию тромбообразования, который происходит в несколько этапов с участием клеточного и гуморального звеньев гемостаза.

Несмотря на то что все современные контуры для ЭКМО покрыты биосовместимым антикоагулянтным покрытием, ведение процедуры ЭКМО требует сопутствующей антикоагулянтной терапии. Препарат для антикоагуляции должен обладать следующими основными свойствами: иметь предсказуемый и обратимый эффект, короткий период полувыведения, легкую управляемость и наличие антагониста. Препаратом выбора является нефракционированный гепарин (НФГ). НФГ используется на этапе канюляции в дозе 50–100 ЕД/кг в зависимости от исходного состояния коагуляционного гемостаза и предшествующей антикоагулянтной терапии [1]. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации НФГ применяется только после исключения геморрагического синдрома с помощью КТ и иных методов. Поддерживающая доза гепарина натрия (Гепарина^♠) начинает вводиться спустя примерно час после инициации ЭКМО. Стартовая скорость введения НФГ составляет 7,5–20,0 ЕД/кг/ч внутривенно при отсутствии геморрагических проявлений. Терапевтический диапазон скорости введения поддерживающей дозы НФГ обычно составляет 25–50 ЕД/кг/час и зависит от показателей свертываемости, наличия геморрагических проявлений или осложнений. НФГ может вводиться в любую линию венозного доступа. При сочетанном применении методов ЗПТ, учитывая больший риск тромбообразования при низком потоке через гемофильтр — перед гемофильтром. Чем меньше производительность ЭКМО, тем в большей поддерживающей дозе НФГ нуждается пациент. Элиминация гепарина натрия (Гепарина^♠) происходит преимущественно через почки, в связи с этим полиурия либо избыточная ультрафильтрация будут способствовать снижению эффективности НФГ и требовать увеличения скорости введения. В случае необходимости выполнения инвазивных манипуляций (операций), сопряженных с риском развития геморрагических осложнений, поддерживающую терапию НФГ следует прекратить (обычно на 4–6 ч). Манипуляция (операция) может быть выполнена при лабораторных данных нормокоагуляции. Возобновление введения НФГ возможно после выполнения манипуляции (операции) при устойчивом локальном гемостазе, отсутствии геморрагических проявлений. Не следует увеличивать скорость введения НФГ при признаках тромбоза экстракорпорального контура ввиду отсутствия его влияния на сформировавшиеся тромбы и повышение риска системных геморрагических осложнений.

Проведение ЭКМО требует регулярной оценки активности антитромбина. Антитромбин — антикоагулянтный белок, синтезируемый в печени. Его антикоагулянтный эффект реализуется через ингибирование тромбина и фактора Ха. Оптимальная активность АТ для пациентов, получающих НФГ при ЭКМО, неизвестна [2]. Необходимость увеличения дозы НФГ для достижения оптимальных значений гипокоагуляции (гепаринорезистентность) следует рассмотреть с точки зрения дефицита АТ. Заместительная терапия препаратами антитромбина (АТ III человеческий) может быть рекомендована при снижении его активности менее 50% по отношению к нормальной плазме человека (по данным различных центров — менее 30–80%) либо при наличии доказательств снижения эффективности вводимого НФГ при исключении иных причин. Трансфузия свежезамороженной плазмы с целью коррекции дефицита АТ менее эффективна в сравнении с введением нативного или рекомбинантного АТ, поскольку не достигает адекватного уровня активности вследствие низкой его концентрации (1 ЕД/мл), что требует большого объема трансфузионной терапии.

Существует ряд тестов на основе цельной крови и плазмы для оценки коагуляции in vitro, однако каждый из них имеет свои ограничения при использовании в мониторинге антикоагулянтной терапии во время ЭКМО. Коагуляционные пробы, выполненные на одном аппарате и в одной лаборатории, могут иметь отличия от выполненных в других условиях. Использование одного метода оценки эффективности антикоагулянтной терапии неприемлемо. В связи с этим необходима комплексная оценка системы гемостаза и эффективности антикоагулянтной терапии, с комбинацией различных методик определения с принятой локальным протоколом кратностью или частотой отбора проб. Лабораторный контроль терапии антикоагулянтами должен выполняться не реже 1 раза за 6–8 ч времени нахождения пациента на ЭКМО и через 30–60 мин после изменения дозы антикоагулянта либо после проведения терапии препаратами или компонентами, влияющими на гемостаз. Отбор проб крови для оценки антикоагуляции можно осуществлять из любой инвазивной линии пациента или контура ЭКМО, исключив попадание в пробу «нециркулирующего» НФГ (промывочного раствора). В качестве основных тестов оценки антикоагулянтной терапии используются следующие.

1. АСТ — время активированного свертывания (Activated Clotting Time). Прикроватный метод оценки цельной крови. На результаты метода влияет ряд факторов: анемия, гипофибриногенемия, тромбоцитопения, гипотермия, гемодилюция и др. АСТ имеет слабую корреляцию с дозой НФГ при введении его в малых дозах [3]. Фиксированное изменение скорости введения НФГ не означает фиксированного результата пробы (табл. 6.1). Поэтому метод не рекомендуется как основной при оценке антикоагулянтного эффекта при проведении ЭКМО. Необходимыми значениями АСТ при ЭКМО является уровень 180–220 с (при искусственном кровообращении 480–600 с) [4].