Глава 8. Лечение инфекций мочевых путей/пиелонефрита у детей

Обозначим основные принципы лечения, продекларированные в на­цио­наль­ных клинических рекомендациях «Инфекция мочевыводящих путей у детей» 2021–2022–2023 гг. (утверждены Минздравом РФ 10.11.2021):

• максимально раннее назначение антибактериальных препаратов;
• учет чувствительности микроорганизмов;
• своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики;
• длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМП;
• контроль функциональной способности почек и уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина;
• контроль деятельности кишечника.

Примерно тех же принципов в лечении предлагают придерживаться рекомендации Американской академии педиатрии (AAP), специалисты На­цио­наль­ного института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании, Итальянского общества детской нефрологии, Канадского педиатрического общества, Польского общества детской нефрологии и Европейской ассоциации урологов (EAU)/Европейского общества детской урологии (ESPU). Хотя в деталях расхождений достаточно много. Сум­ми­руя мнение европейских экспертов, можно даже говорить об отсутствии у них достаточных данных для разработки последовательных и однозначных рекомендаций по ведению ИМП/пиелонефрита у детей. Но подчеркнем, что основной областью споров остаются особенности интерпретации данных визуализирующих инструментальных тестов диаг­ностики [1].

Был проведен анализ рекомендаций Американской академии педиатрии (AAP), Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE), Итальянского общества детской нефрологии, Канадского педиатрического общества (CPS), Польского общества детской нефрологии и Европейской ассоциации урологов (EAU)/Европейского общества детской урологии (ESPU). Отдельные аспекты подхода к ребенку с ИМВП, включая диагностику, лечение и дальнейшие визуализирующие исследования, сравнивались с учетом недавних исследований в каждой области.

Что касается лечения, то подчеркивается два важных аспекта [2]:

• выбор противомикробного препарата определяется локальными пат­тер­нами противомикробной чувствительности, затем его нужно скорректировать с учетом тестов чувствительности выделенного уропатогена;
• не все существующие антибактериальные средства одобрены на­цио­наль­ными органами здравоохранения для использования в педиатрии, особенно при лечении младенцев.

Общая стратегия лечения зависит от того, будет ли назначена антибактериальная терапия сразу или принято решение дожидаться результатов диагностики: анализа мочи, бакпосева, УЗИ и т.д. Акценты в лечении ренальной инфекции должны быть сосредоточены на этиологическом факторе и патогенетичеcких механизмах болезни [3] (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Принципы этиотропной и патогенетической терапии инфекций мочевыводящих путей у детей

Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести течения заболевания и возможности проведения амбулаторного обследования, риска развития осложнений раннего возраста ребенка (до 2 лет). Осложнения пиелонефрита (карбункул почки, апостематозный нефрит, паранефральный абсцесс) требуют срочной урологической хирургической помощи.

В стационаре основой лечения ИМП/почечной недостаточности является трехкомпонентная схема, учитывающая борьбу с инфекционным бактериальным процессом, интоксикацией (тяжелое состояние) и дегидратацией.

Пример схемы лечения.

1. Ступенчатая антибактериальная терапия [например, цефалоспорин ІІ–ІІІ поколения (цефтриаксон/сульбактам 100 мг/кг в сутки в 2 введения в/в 3 дня, затем цефиксим 8 мг/кг в сутки per os 7 сут)].
2. Регидратация через рот и дезинтоксикация внутривенно [калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид] (Трисоль^♠) раствор 5 мл/кг в сутки в два введения).
3. Жаропонижающие и противовоспалительные (по показаниям): парацетамол 3–4 дня и нимесулид (детям старше 12 лет).

Поскольку инфекция ОМС у новорожденных и детей раннего возраста характеризуется малосимптомностью течения, а также более высоким уровнем потенциального развития повреждения почечной ткани, чем у детей старшего возраста, врач-педиатр, а тем более семейный врач должны проявлять повышенную настороженность. Быстрая и значительная деструкция ткани у новорожденных происходит вследствие даже острого воспалительного пиелонефритического процесса. Считается, что ранняя диагностика и адекватная терапия инфекционно-воспалительного заболевания у детей первого года жизни предотвращают дальнейшее повреждение почек и тем самым уменьшают вероятность хронизации процесса и инвалидизации пациентов [4].

Режим

На весь период выраженной активности микробно-воспалительного процесса (лихорадка, явления интоксикации) назначается постельный или полупостельный режим. В активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома постельный режим выдерживают в течение 2–5 дней. На общий режим переходят при нормализации температуры тела, уменьшении экстраренальных симптомов, исчезновении дизурических расстройств и улучшении состава мочевого осадка. Соблюдают режим «принудительных» мочеиспусканий — микции каждые 2–3 ч в зависимости от возраста, нельзя задерживать мочеиспускание до последней минуты. При опорожнении следует поощрять детей использовать оптимальную позу и выделять время для полного опорожнения мочевого пузыря. Предпринимаются разумные санитарные меры (ванны, душ, обтирание — в зависимости от состояния, гигиена половых органов), контролируется регулярный стул.