Глава 27. Психотерапия невротических расстройств
27.1. Мишени психотерапии невротических расстройств
К числу самых сложных как методологических, так и практических вопросов относится определение содержания психотерапевтического процесса, а также выбор тех клинических, психопатологических, индивидуально-психологических характеристик, на которые необходимо направить психотерапевтические интервенции у конкретного пациента в рамках персонализированного подхода. В ходе супервизии часто выявляется, что специалисты затрудняются четко определить какие параметры должны быть подвергнуты изменениям, круг индивидуальных задач, требующих решений о курсе терапии, механизмы и способы воздействий, способствующие достижению основной цели психотерапевтической работы.
Одним из ключевых понятий в описании психотерапевтического процесса является понятие «мишени психотерапии». Выбор мишеней при проведении психотерапии позволяет систематизировать психотерапевтическое воздействие, сделать его доступным для описания, воспроизведения и научного исследования.
Подробный анализ различных представлений о понятии «мишени психотерапии» и разработка собственной типологии мишеней проводилась в диссертационном исследовании С.В. Ляшковской. Она отмечает, что в современной научной литературе наблюдается чрезвычайно широкое употребление термина «мишень психотерапии», с одной стороны, и почти полное отсутствие хоть сколько-нибудь четкой коннотации этого понятия — с другой. Описание мишеней психотерапии происходит в различных плоскостях, что создает трудности в определении какой-либо систематики или общей схемы.
В монографии «Интегративная психотерапия» А.Л. Катков пишет, что под определением «психологические мишени» следует понимать особо важные сферы приложения целенаправленной терапевтической активности, адекватная идентификация которых позволяет:
- планировать и осуществлять психотерапевтическое воздействие концентрировано, целенаправленно и с максимальной эффективностью;
- измерять эффективность оказываемого воздействия в системе адекватных индикаторов и параметров;
- разрабатывать либо подбирать наиболее действенные средства терапевтической активности (структурированные психотерапевтические техники), способствующие достижению желаемого результата.
Автор предлагает дифференцировать универсальные и специальные психотерапевтические мишени. Под универсальными подразумевают психические феномены, связанные с процессом и механизмами психотерапевтического изменения. Специальные мишени становятся предметом воздействия структурированных психотерапевтических техник. Например, деформированная система отношений, ценностей, чрезмерные эмоциональные реакции, искаженные когнитивные схемы, неприемлемые поведенческие стереотипы, психофизиологические симптомы, воспринимаемые как болезнь.
В «Справочнике практического психолога» С.Л. Соловьева пишет о том, что психотерапевтическое воздействие адресовано некой психической реальности, психической структуре. Разнообразные психические явления рассматривают в рамках трех возможных феноменов — психических процессов, психических состояний, психических свойств, составляющих психическую структуру личности человека. С точки зрения автора, мишень психотерапевтического воздействия — это личность, отдельные свойства личности либо эмоционально-негативные психические состояния. Психологическое (психотерапевтическое) воздействие может быть направлено на личность человека, его свойства, и тогда это патогенетическая психотерапия, так как она призвана устранять причины психологического страдания. Психологическое (психотерапевтическое) воздействие может быть нацелено и на коррекцию текущих психических состояний и процессов, тогда это симптоматическая психотерапия, поскольку она направлена на симптом, на проявление психологического страдания.
«В том случае, когда мишенью психотерапии выступает личность, мы обычно предполагаем некоторую личностную дисгармонию, некоторое несовершенство, слабость, уязвимость личности, каковые составляют причину психологической проблемы, возникшей под воздействием каких-либо психотравмирующих факторов, с которыми данная личностная структура справиться не может. Тогда задача психотерапии — либо разрешение внутриличностного конфликта, либо гармонизация свойств личности со стимуляцией личностного развития и роста. Однако психологическое страдание не обязательно является следствием несовершенства личности. Человек может быть подвергнут столь мощному воздействию психической травмы, что, какой бы совершенной ни была личностная структура, она неизбежно продуцирует эмоционально-негативное состояние: человек впадает в отчаяние, в тоску, в депрессию. Каждый из нас переживает депрессию в ситуации потери, например, смерти близкого человека, в ситуации развода, разрыва отношений. Вследствие стихийных бедствий (пожар, землетрясение, наводнение) или техногенных катастроф практически у каждого возникает состояние тревоги или страха. Эмоционально-негативное психическое состояние может также сопровождать тяжелые или длительные соматические болезни, острые или хронические межличностные конфликты. В данном случае мишенью психотерапии должна быть не личность, а те психические состояния, в которых она находится. Целью психотерапевтического воздействия является нивелирование эмоционально-негативных психических состояний» (С.Л. Соловьева).
И.Г. Дехтяр в своей работе «Психотерапевтическая мишень в психотерапии» обозначает поиск мишени для интервенции как ключевой процесс в психотерапии любого направления. Он рассматривает мишень и алгоритм ее определения как внеметодическую психотерапевтическую технологию. С его точки зрения, мишень — это внутриличностные механизмы, создающие препятствия для дальнейшего развития. Чаще всего это некая идея, которая носит дезадаптивный характер, с которой связана сильная негативная эмоция и соответствующее поведение. Эта идея обязательно содержит внутреннее противоречие, при этом субъективно носит характер абсолютного закона. Автор различает психотерапевтические мишени в экстренной, краткосрочной и долгосрочной психотерапии. Так, для экстренной психотерапии мишенью служит сильный аффект на высоте кризиса дезадаптации. Для краткосрочной психотерапии — сам кризис дезадаптации. И для долгосрочной психотерапии — личностные особенности, которые служат основой для возникновения кризиса. Для психотерапии медицинской модели автор разделяет так называемые «нозологические» мишени — симптомы расстройств и личностные мишени — интрапсихические механизмы возникновения расстройства.