Глава 9. Подкожные грибковые инфекции

Общая характеристика возбудителей хромобластомикозов

Хромобластомикоз (синоним: хромомикоз) — хроническая грибковая инфекция кожи и подкожной клетчатки, вызываемая темноокрашенными грибами, которые широко распространены в окружающей среде (земля, гниющая древесина, солома и др.). Наиболее частые возбудители хромобластомикоза — комплекс видов Fonsecaea, Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa. В отличие от возбудителей феогифомикозов формируют в пораженной ткани тельца Медлара — плоско делящиеся, округлые пигментные склеротические тельца.

Характерными свойствами всех возбудителей считают медленный рост темных пигментированных колоний на простых средах — Сабуро, сусло-агаре, морковном и картофельном агаре, способность выдерживать высокие температуры (до 40–42 °С).

Хромобластомикозы чаще регистрируют в тропиках и субтропиках (Бразилия, Венесуэла, Мексика, Мадагаскар, Кения). В Российской Федерации встречаются спорадически.

Инкубационный период составляет от недели до нескольких месяцев.

Возбудитель в результате повреждения кожи проникает в эпидермис, дерму и подкожную клетчатку, в результате образуется микроабсцесс и развивается очаг пиогенного и гранулематозного воспаления.

Как правило, поражаются нижние конечности, но могут быть инфицированы руки, кожа груди, живота и лица (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Сливающиеся узлы с поверхностью, покрытой корками, при хромомикозе [113]

Очаги хромобластомикоза начинаются с небольших безболезненных шелушащихся папул или узелков. Сателлитные поражения возникают постепенно, и по мере развития болезни участки, похожие на сыпь, увеличиваются и превращаются в возвышающиеся бляшки неправильной формы, часто чешуйчатые или бородавчатые. При длительно существующих инфекциях поражения могут стать опухолевидными и по внешнему виду напоминать цветную капусту. Другие характерные особенности включают гиперплазию эпителия, лимфостаз, фиброз и образование микроабсцессов в эпидермисе. Хромобластомикоз следует отличать от других кожных грибковых инфекций, таких как лобомикоз, паракокцидиоидоз и споротрихоз. Он также может имитировать прототекоз, лейшманиоз, бородавчатый туберкулез, некоторые формы проказы и сифилис.

Диагностика: микроскопия отделяемого язв (определяют округлые плоско делящиеся темнопигментированные склеротические тела), посев на питательные среды (СДА), гистологическое исследование. Прямая микроскопия ткани необходима для дифференциации хромобластомикоза и феогифомикоза, когда морфология возбудителя является мицелиальной.

Варианты лечения включают хирургическое вмешательство в сочетании с применением внутрь итраконазола (в виде монотерапии или с приемом внутрь 5-флуцитозина), а также локально применяемую криодеструкцию, фотодинамическую терапию с использованием облучения 5-аминолевулиновой кислотой. Успех лечения зависит от возбудителя, клинической формы и тяжести хромобластомикоза. В отдельных случаях требуется ампутация конечности.

Преимущественно заболевают мужчины (соотношение 9:1). У детей хромомикозы отмечают очень редко.

Ascomycota, Pezizomycotina, Chaetothyriales, Herpotrichiellaceae

Род: Cladophialophora Borelli. Cladophialophora carrionii (Trejos) de Hoog, Kwon-Chung & McGinnis

Колонии медленнорастущие, через месяц диаметр достигает 3–4 см, шерстистые (с коротким ворсом), оливково-черного цвета (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Колония Cladophialophora carrionii [111]

Гифы септированные, коричневые. Конидиеносцы отсутствуют или слабо выражены. Присутствуют длинные, обильно ветвящиеся цепочки акропетальных, одноклеточных, гладкостенных или слегка бородавчатых оливковых конидий (4,5–6×2–3 мкм) (рис. 9.3). Изредка можно увидеть также фиалиды с мелкими бесцветными конидиями.

Рис. 9.3. Ветвящиеся цепочки конидий C. carrionii [111]

Максимальная температура роста — 35–37 °С.

Широко распространенный вид; встречаются в почве и на растительных остатках в странах с теплым сухим климатом.

Данный вид почти исключительно связан с хромобластомикозом. Распространение ограничено тропиками и субтропиками (Южная Африка, Австралия, Южная Америка, Венесуэла, Мадагаскар).

Большинство больных длительное время имели дело с почвой. Заражению способствует повреждение кожного покрова.

Род: FONSECAEA Negroni. Fonsecaea complex

Этиологическими агентами хромобластомикоза у человека в настоящее время считают три морфологически неотличимых вида: F. monophora, F. nubica и F. pedrosoi. Для идентификации видов требуется секвенирование участков ITS рибосомной ДНК.

Колонии медленнорастущие (для определения возбудителя требуется 4–6 нед), на картофельном агаре при температуре 25 °С обладают ограниченным ростом, от шерстистых до бархатистых и ватообразных, оливковые, от коричнево-черных до черных, с черной обратной стороной (рис. 9.4). Способны расти при температуре 37 °С, но не при 40 °С.

Рис. 9.4. Колония Fonsecaea pedrosoi на картофельном агаре [113]

Гифы септированные, коричневые. Конидиеносцы слабодифференцированные, цилиндрические, мало отличающиеся от вегетативных гиф, с окончаниями в виде слегка вздутых зубчиков, от которых образуются одноклеточные первичные конидии. Из этих конидий, в свою очередь, могут образовываться дополнительные вторичные конидии и т.д., в результате чего формируется сложная конидиальная головка. Конидии бледно-оливковые, от булавовидных до эллипсоидных, в коротких цепочках, гладкие и тонкостенные, размером 3,5–5×1,5–2 мкм (рис. 9.5).