Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

Год утверждения 2021.

Препараты, задействованные в рекомендациях

Ацетилсалициловая кислота.
Магния сульфат.

МКБ-10: O36.5.

ЗРП — замедление показателей прироста ПМП и/или окружности живота плода ниже 10-го процентиля в сочетании с нарушениями кровотока по данным допплерографии либо значения ПМП и/или окружности живота ниже 3-го процентиля.

Рост плода — это динамический процесс, выявление его нарушений требует многократного контроля за темпами прироста плода на протяжении беременности. Измеряемые параметры, на основании измерения которых выполняется расчет ПМП: бипариетальный размер, окружность головы, окружность живота и длина бедренной кости. Плод считается маленьким, когда его размер отстает от заданного порога для его гестационного возраста.

NB! Также существует понятие «малый/маловесный для данного гестационного возраста (МГВ) плод» — при значениях ПМП/окружности живота в интервале от 3-го до 9-го процентиля в сочетании с нормальными показателями кровотока по данным допплерографии и нормальной динамикой прироста ПМП и/или окружности живота.

Основное отличие между ЗРП и МГВ заключается в том, что плод с МГВ может быть маленьким, но он не подвержен повышенному риску неблагоприятного перинатального исхода, в то время как при ЗРП повышается риск неблагоприятных перинатальных и отдаленных исходов.

Эпидемиология

Частота ЗРП составляет 5–10%, при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе и осложненной беременности — 10–25%. Частота ЗРП обратно пропорциональна сроку донашивания беременности и может достигать 60% среди родившихся недоношенными.

Классификация

Ранняя ЗРП — при постановке диагноза до 32 нед беременности.

Поздняя ЗРП — выявленная после 32 нед.

NB! Классификация «симметричная/асимметричная форма ЗРП» в настоящее время не применяется, так как данные термины неинформативны в отношении этиологии и прогноза осложнений.

Поздняя ЗРП отличается более «мягкими» изменениями плаценты и/или нарушениями диффузии кислорода и питательных веществ, следовательно, изменения в допплерометрии артерии пуповины (АП) и венозного протока редки и не позволяют выявить подавляющее большинство поздних случаев ЗРП (и предсказать неблагоприятный прогноз).

Клиническая картина

При ЗРП отсутствуют специфические клинические симптомы, однако она часто сочетается с ПЭ, поэтому при дебюте ПЭ необходимо исключать ЗРП, и, наоборот, ЗРП в редких случаях может быть предиктором ПЭ.

Диагностика

Оценка факторов риска ЗРП при первом визите беременной. NB! В настоящее время используется комбинированный скрининг на ЗРП/МГВ по аналогии с ПЭ	В(2)
Измерение высоты стояния дна матки с 22 нед и запись данных в гравидограмму. NB! Заподозрить ЗРП можно, когда высота стояния дна матки отстает больше чем на 3 см от соответствующего срока беременности	С(5)
УЗИ с определением ПМП и объема околоплодных вод после 26 нед, если высота стояния дна матки на 3 см меньше соответствующего срока беременности в неделях	А(2)
Исследование уровня белка A, связанного с беременностью (PAPP-A), и/или PlGF в сыворотке крови беременной в рамках скрининга I триместра беременности для выявления высокого риска развития МГВ и ЗРП. NB! Исследование уровня плацентарного фактора роста (Placental Growth Factor — PlGF) в клинических рекомендация «Нормальная беременность» 2020 г. и проекте 2023 г. не упоминается	А(2)
При УЗИ плода при сроке беременности 11–13⁶ нед измерение копчико-теменного размера плода и при расхождении результатов на ≥5 дней с данными первого дня последней менструации производить коррекцию определения срока беременности по результатам УЗИ	А(1)
Беременным, включенным в группу высокого риска ЗРП, с целью своевременного выявления отклонений рекомендовано УЗИ плода в 30–34 нед гестации. NB! При УЗИ плода следует выполнить фетометрию, измерение максимального вертикального кармана амниотической жидкости. Маловодие устанавливается при значениях максимального вертикального кармана жидкости <2 см, значениях индекса амниотической жидкости <5 см. В протоколе УЗИ должен быть указан процентиль ПМП. В 95% случаев возможно отклонение (ошибка расчета) ПМП до 20% массы тела при рождении	В(2)
Рекомендовано направлять беременную с момента постановки диагноза ЗРП или МГВ на УЗИ каждые 2 нед до родоразрешения с целью динамического контроля за ростом плода	А(1)
Рекомендовано направлять пациентку с ранней ЗРП на консультацию к врачу-генетику для исключения хромосомных заболеваний плода	А(1)
Направлять беременную группы высокого риска ЗРП на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения пульсационного индекса (ПИ) в АП и маточных артериях во II (18–20⁶ нед) и в III (30–34 нед) триместрах беременности с целью своевременной диагностики нарушения кровотока	В(1)
Направлять беременную с МГВ-плодом на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в пуповинной артерии и маточных артериях каждые 2 нед до 32 нед беременности для своевременного выявления ЗРП	С(5)
Направлять беременную пациентку с МГВ-плодом после 32 нед беременности на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока в объеме определения ПИ в АП, маточных артериях и церебро-плацентарного отношения (ЦПО) 1 раз в неделю для своевременного выявления ЗРП	С(5)
Направлять с 32 нед беременности пациентку с замедлением динамики роста ПМП и/или окружности живота на >50 процентилей между предыдущим и данным измерениями на ультразвуковую допплерографию для определения ПИ в АП, маточных артериях и ЦПО. NB! В настоящее время при наблюдении за пациенткой с поздней ЗРП ЦПО является одним из наиболее важных показателей. При выявлении ПИ в АП >95-го процентиля показан мониторинг ЦПО *не реже 1 или 2 раз в неделю*. Исследование ЦПО и кровотока в СМА (средней мозговой артерии) плода в сроках до 32 нед беременности не влияет на выбор срока родоразрешения и прогнозирование неблагоприятных исходов	С(5)
Направлять беременную пациентку с ЗРП на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока и КТГ для оценки состояния плода	А(1)
В случае выраженной ЗРП с ПМП <3-го процентиля, при отсутствии нарушений допплерографических показателей и маловодия проводить контроль состояния плода в следующем объеме: ПИ АП — до 32 нед, ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО — с 32 нед беременности 1–2 раза в неделю; КТГ — 1–2 раза в неделю с 37 нед беременности	А(1)
В случае ЗРП с невыраженными нарушениями допплерографических показателей (повышение ПИ в АП и/или снижение ЦПО) и/или маловодием проводить контроль состояния плода в следующем объеме: ПИ АП — до 32 нед; ПИ АП, ПИ СМА, ЦПО — с 32 нед беременности 1–2 раза в неделю; КТГ — 2 раза в неделю	А(1)
В случае ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в АП проводить контроль состояния плода в следующем объеме: ПИ АП, венозного протока — каждые 24–48 ч; КТГ — 1–2 раза в день	А(1)
В случае ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в АП проводить контроль состояния плода в следующем объеме: ПИ АП, венозного протока — каждые 24 ч, КТГ — 2 раза в день для определения оптимального срока родоразрешения	А(1)
В случае ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая и/или реверсная а-волна) проводить контроль состояния плода в следующем объеме: ПИ АП, венозного протока — каждые 24 ч, КТГ — 2 раза в день. NB! Снижение двигательной активности плода в сочетании с изменениями кровотока в венозном протоке может свидетельствовать о наличии ацидоза (рН в пуповине плода <7,2)	А(1)
При подозрении на ЗРП или МГВ рекомендовано направлять беременную пациентку на КТГ плода с 28 нед беременности. NB! Предпочтительнее проводить КТГ с аппаратной расшифровкой и оценкой STV (показатель разности между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутка, равного 1/16 мин) в качестве основного параметра. Патологическими считают показатели STV <2,6 мс независимо от срока беременности и STV <3 мс в сроке ≥29 нед, спонтанные повторные децелерации. Если КТГ c аппаратной расшифровкой недоступна, то применяется стандартная визуальная оценка КТГ	А(1)