Послеродовое кровотечение

Год утверждения 2021.

Препараты, задействованные в рекомендациях

• Родовой деятельности стимулятор.
  • Мизопростол.
  • Окситоцин.
• Гемостатическое средство.
  • Фактор свертывания крови VIII.
  • Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс].Транексамовая кислота.
  • Эптаког альфа (активированный).
• Кальциево-фосфорного обмена регулятор.
  • Кальция хлорид.
• Антикоагулянтное средство прямого действия.
  • НМГ.

МКБ-10: O67, O72, O72.0, O72.1, O72.2, O72.3.

Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем КС, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и ≥1000 мл при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.

Массивная кровопотеря — одномоментная потеря ≥1500 мл крови (25–30% объема циркулирующей крови) или ≥2500 мл крови (50% объема циркулирующей крови) за 3 ч.

Раннее (первичное) послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее после рождения плода ≤24 ч.

Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее >24 ч и ≤6 нед (42 дней) послеродового периода.

Этиология и патогенез

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). В 3% случаев послеродовые кровотечения связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза.

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения

Раннее послеродовое кровотечение

• T (tonus) — нарушение сокращения матки (атония).
• T (tissue) ткань (плацента) — предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, неполное удаление частей последа в родах, добавочная доля плаценты, операции на матке в анамнезе.
• T (trauma) — травма.
• T (trombin) — нарушения свертывания крови.

Позднее послеродовое кровотечение:

• остатки плацентарной ткани;
• субинволюция матки;
• послеродовая инфекция;
• наследственные дефекты гемостаза.

Стратификация риска послеродовых кровотечений

Низкий риск — одноплодная беременность, менее четырех родов в анамнезе, отсутствие оперативных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе.

Средний риск — многоплодная беременность, четверо и более родов в анамнезе, КС или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, миома матки больших размеров, ХА, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином.

Высокий риск — предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, гематокрит <30, кровопотеря при госпитализации, установленный дефект системы свертывания крови, послеродовое кровотечение в анамнезе.

Эпидемиология

Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире и затрагивает до 10% всех родов. При объективной оценке распространенность послеродовых кровотечений составляет порядка 10,6%, при оценке субъективными методами — до 7,2%, при неопределенной оценке — до 5,4%. Существенно важно, что визуальная оценка кровопотери во время родов в некоторых случаях может приводить к занижению объема кровотечения на 30–50%. Большинство случаев смерти в результате послеродовых кровотечений происходит в течение первых 24 ч после родов и составляет примерно 2–5%.

Классификация

• Раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение 24 ч после родов.
• Позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 24 ч после родов в течение 6 нед послеродового периода.

Клиническая картина

• Выделение крови или сгустков крови из влагалища.
• Нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.).
• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности.

Диагностика

Жалобы и анамнез