Структура разреза роговицы

Ширина разреза определяется как внутренняя длина раны, параллельная лимбу. В прошлом типичный разрез для экстракции катаракты был примерно 3–4 мм шириной [2, 9, 57, 58]. Однако с развитием аппаратов для факоэмульсификации, складных искусственных хрусталиков и систем доставки размеры РР сократились. Хотя возможно выполнение операции через разрезы менее 2 мм, этот вопрос уже в течение нескольких лет все еще вызывает противоречивые мнения. Меньшие разрезы имеют потенциальные преимущества, такие как менее выраженный астигматизм, быстрое восстановление зрения, лучшая целостность роговицы, меньшее воспаление и риск инфекции. Однако маленькие раны могут подвергаться растяжению и деформации, что вызывает сомнения относительно пользы хирургического вмешательства через очень маленький разрез.

В некоторых исследованиях было обнаружено, что при использовании некоторых систем доставки искусственных ИОЛ возникают расширение разреза, разрывы и неровности поверхности [59–61]. Однако другие исследования показали обратное. Например, в одном исследовании разрез восстанавливал свой первоначальный размер через 1 ч после операции и сохранял его через 1 и 7 дней [62]. В другом исследовании сравнивались разрезы различного размера (бимануальные микроинцизионные — 1,2 мм, стандартные коаксиальные — 2,75 мм и коаксиальные микроинцизионные — 2,2 мм) для факоэмульсификации катаракты. Было обнаружено, что при бимануальном микроинцизионном методе чаще возникают утечки из разреза, повреждение десцеметовой мембраны и потеря эндотелиальных клеток [63].

В другом исследовании, где сравнивались разрезы размером 2,75, 2,20 и 1,30 мм, было показано, что наименьший разрез (1,30 мм) связан с некоторым увеличением отека и, возможно, более заметными изменениями в ране [18]. Еще в одном исследовании, где сравнивались размеры разрезов 1,8 и 2,2 мм, обнаружено, что у пациентов с разрезом 1,8 мм чаще наблюдались смещение и разрывы эндотелия, расширение разреза и появление трипанового синего в передней камере [64]. В более позднем контролируемом исследовании, где сравнивались разрезы размером 2,20 и 2,85 мм, была отмечена более высокая частота отслоения десцеметовой мембраны, разрыва эндотелия и более медленное восстановление зрения при использовании разреза 2,20 мм [17].

Кроме того, было обнаружено, что меньшие разрезы приводят к утолщению роговицы в области разреза до 90 дней после операции и связаны с меньшей плотностью эндотелиальных клеток. Однако некоторые исследования показали обратное — малоинвазивную хирургическую травму, сохранение целостности раны и минимальные морфологические изменения или потерю эндотелиальных клеток при использовании микроинцизионных хирургических методик. Важно отметить, что выполнение операции через очень маленькие разрезы требует совместимых инструментов и систем доставки ИОЛ и, соответственно, увеличенные затраты.

С учетом наблюдаемых тенденций к уменьшению размеров разрезов в хирургии катаракты мы можем ожидать дальнейшего совершенствования микроинцизионных хирургических техник и их все более широкого применения. Однако этот процесс потребует дальнейшей адаптации хирургических ножей, насадок для факоэмульсификации и систем доставки искусственных ИОЛ. Важно также отметить, что размер разреза всегда будет зависеть от характеристик материала, геометрии и тактильных элементов ИОЛ. Уменьшение размера может иметь некоторые долгосрочные ограничения, такие как ухудшение стабильности и риск помутнения задней капсулы, связанные с уменьшением объема и массы ИОЛ.

В литературе прослеживается связь между шириной разреза и величиной хирургически индуцированного астигматизма (ХИА). В нескольких исследованиях было показано, что уменьшение ширины разреза с ≥3,0 до ≤2,2 мм снижает величину ХИА [70–73]. Уменьшение разреза менее чем до 2,2 мм, по-видимому, имеет лишь ограниченные преимущества в снижении ХИА [71–74], и дальнейшее уменьшение астигматизма, скорее всего, будет клинически незначимым (рис. 43, 44).

Рис. 43. Особенности фокусировки лучей при хирургически индуцированном астигматизме

Рис. 44. Схематическое изображение расположения тоннельных разрезов роговицы: а — длина тоннеля [А — правильная форма с хорошим доступом, умеренным астигматическим эффектом (в зависимости от общего размера разреза) и хорошей герметизацией; B — неправильная форма: плохая герметизация и повышенный риск послеоперационной инфекции; C — неправильная форма: длинный тоннель, затрудненный хирургический доступ, большая вероятность искривления роговицы, отека и стрий]; б — вход в разрез (А — радиальный вход с прямым входом и прямым выходом, правильная ширина разреза и меньший астигматический эффект; B — косой вход с различными траекториями входа и выхода, разрез шире и имеет больший астигматический эффект); в — симметрия разреза (А — правильная симметричная квадратная или почти квадратная конфигурация разреза прозрачной роговицы, крыша и дно разреза имеют практически одинаковую толщину/ширину; B — неправильная асимметричная трапециевидная форма или вид шеврона. Крыша тонкая, а дно слишком толстое)

Рис. 44. Окончание. г — меридиональное расположение разреза (А — верхний разрез — легкий операционный доступ, больший астигматический эффект, рекомендуется для пациентов с рулевым астигматизмом; B и C — височное и носовое расположение, меньший астигматический эффект, операционный доступ лучше осуществлять через височный, а не носовой разрез; D — часто используемый разрез для коррекции небольшой степени астигматизма); д — расположение разреза [А — правильное расположение разреза на прозрачной роговице, касающееся лимба/лимбальных сосудов, безопасное расположение, так как разрез расположен в стороне от зрительной оси, меньше астигматический эффект; B — неправильное расположение разреза прозрачной роговицы, ближе к зрительной оси, с большим астигматическим эффектом и повышенным риском образования рубцов (любезно предоставлено AFB)]