Д.Н. Панченков, К.И. Дубовицкий
На сегодняшний день в хирургии остро стоят вопросы вмешательств у пожилых людей, целями которых являются продление продолжительности и повышение качества жизни. Современные минимально инвазивные манипуляции и операции предъявляют меньшие требования к оперативному лечению возрастных пациентов. Возраст пациентов не является предиктором исхода операции, сопутствующие заболевания — более значимые факторы.
В России пожилые люди представляют собой самую быстрорастущую группу населения, средняя продолжительность жизни составляет 73 года [1]. Несмотря на значительную продолжительность жизни данной когорты, врачи принимают решения касаемо оперативного лечения исходя исключительно из возраста пациентов. Чрезмерно осторожное отношение к пожилым людям затрагивает все уровни здравоохранения, от врачей общей практики до узкопрофильных специалистов.
М. Дебейки, пионер в области кардиохирургии, в 2005 г. в возрасте 97 лет был оперирован по поводу расслаивающей аневризмы аорты. Операция проводилась по плану, разработанному самим Дебейки, и прошла успешно. Это ли не пример того, как понятие «слишком старый» постоянно меняет обстоятельства своего применения? Наш врачебный долг состоит в сохранении как продолжительности жизни, так и ее качества в последующие годы. Данный принцип отражен в первом критерии Национальной службы пожилых пациентов, в котором говорится, что «услуги Национальной службы здравоохранения будут предоставляться на основании жизненной необходимости, независимо от возраста» [2]. Современные технические достижения в малоинвазивной хирургии, лазерная и радиочастотная абляции, рентгенэндоваскулярная хирургия, усовершенствования в методах инструментальных исследований и анестезиологического пособия снизили степень послеоперационной травмы, тем самым расширив объем доступного оперативного лечения возрастных пациентов. Клинический случай оперативного лечения 93-летнего мужчины в объеме поэтапной двусторонней каротидной эндартерэктомии под местной анестезией служит тому примером [3]. В этой главе мы хотим обсудить доказательную базу хирургических вмешательств, возрастных физиологических изменений у пожилых людей и то, как риски послеоперационных осложнений могут быть минимизированы у данной группы пациентов.
Плановая хирургия
В большинстве высококачественных стандартизированных исследований нет данных по пожилым пациентам, и исходя из этого факта большая часть доказательств была получена из ряда кейсов по отдельным клиническим случаям. Их случаи демонстрируют операции, такие как хирургические, кардиохирургические, сосудистые, онкологические и ортопедические, которые возможно провести пациентам старше 70 лет. Данные операции имеют хорошие результаты, а частота интра- и послеоперационных осложнений аналогична таковым у более молодых пациентов.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) все чаще проводится людям старше 70 лет. Пациенты старческого возраста, перенесшие операции на сердце ранее, имеют ряд осложнений при проведении чрескожных коронарных вмешательств. Несмотря на данный факт, смертность от АКШ крайне мала. При плановых операциях смертность составляет менее 5%, более 95% излечиваются от стенокардии в течение 2 лет. В послеоперационном периоде качество жизни пациентов крайне высокое, они способны к самообслуживанию, несмотря на то что до оперативного вмешательства нуждались в активной поддержке. Исследования показали, что естественная продолжительность жизни близка к 5-летней выживаемости после АКШ, поэтому структура смертности сравнима с таковой для остального пожилого населения, которое не страдает данными заболеваниями.
Колоректальный рак является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у людей старше 70 лет. Хирургическое лечение проводится больным как для лечения основного заболевания, так и для предотвращения осложнений при поздних стадиях. Выживаемость у пожилых пациентов при раке толстой кишки примерно такая же, как и у более молодых пациентов. Стоит отметить, что резекция толстой кишки именно лапароскопическим доступом ускоряет восстановление пациентов в послеоперационном периоде [10].
При торакоскопии по поводу доброкачественных новообразований смертность пожилых людей составляет всего 2–5%. При злокачественных новообразованиях на ранних стадиях рака легких прогноз сопоставим с молодыми людьми [11].
Смертность при тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии примерно такая же, как и у более молодых пациентов, несмотря на то что у пожилых пациентов наблюдаются более тяжелые эндокринные нарушения. Уровень излечения при гиперпаратиреозе составляет 99,5%, уровень смертности — 0–2% и уровень осложнений — 8–18% [8, 12]. Радикальные нефрэктомия и цистэктомия были выполнены у 80-летних пациентов, смертность составила менее 10% [13].
Ортопедические операции, в том числе артропластика тазобедренного и коленного суставов, могут быть выполнены пациентам старше 80 лет с минимальными значениями смертности и послеоперационных осложнений. Такие операции значительно повышают качество жизни пациентов, облегчая или устраняя болевой синдром, увеличивают функциональность конечностей [14]. Большинство больных после замены тазобедренного сустава могут ходить без посторонней помощи [15].