И.Н. Пасечник, В.А. Дворянчикова, Е.В. Васягин
Увеличение продолжительности жизни в человеческой популяции закономерно сопровождается ростом количества пациентов ПСВ, нуждающихся в хирургической помощи. Несмотря на то что хронологический возраст сам по себе не является ограничением или противопоказанием для выполнения операций в условиях анестезии, у данной категории больных наблюдается более высокая частота развития послеоперационных осложнений и летальных исходов. В силу законов физиологии при старении организма происходят биологические процессы, обусловленные истощением и дисфункцией клеточных структур, нарушениями регуляции энергетического обмена, межклеточных коммуникаций, снижением репаративного потенциала [1]. Вследствие данных причин происходит изменение обмена веществ и фармакокинетики лекарственных препаратов. Также с течением времени наблюдается закономерное накопление коморбидных состояний. В связи с этим при оценке операционно-анестезиологического риска, планировании и обеспечении анестезиологического пособия для пациентов ПСВ требуется особый подход, направленный на своевременное предупреждение и коррекцию осложнений.
Подготовка к хирургическому вмешательству
Предоперационный осмотр является одним из ключевых этапов взаимодействия с пациентом. Оценка исходного состояния важна для определения степени операционно-анестезиологического риска и направлена на поиск путей его снижения. При работе с пожилым пациентом одинаково важен сбор как объективного, так и субъективного анамнеза. Данные медицинской документации предоставляют достоверные сведения, которые пациент может не сообщить в силу снижения памяти, растерянности, негативизма или других причин. В то же время личная беседа помогает привнести немаловажные дополнения, касающиеся перенесенных заболеваний, без обращения за медицинской помощью, самостоятельного приема или изменения режима назначенных врачом препаратов. Снижение приверженности терапии у пожилых пациентов наблюдается чаще, чем в других категориях.
При работе с пожилым больным следует учитывать, что проблема старения является не только физиологической, но и психосоциальной. Возникающее у пожилых людей чувство утраты контроля над ситуацией нередко приводит к повышенной тревожности, депрессии, возникновению страха, изменению восприятия инструкций врачей [2]. Наличие гериатрических синдромов, затрагивающих когнитивную сферу, или сенсорных дефицитов может оказать существенное влияние на качество сбора анамнеза [3]. Важным условием для реализации продуктивной беседы с получением адекватной обратной связи являются комфортные условия для диалога. При общении с пациентом необходимо сохранять терпение, придерживаться темпа речи, не затрудняющего понимание ее смысла. Эмоциональные переживания перед операцией либо стеснение могут привести к тому, что больной не сообщит анестезиологу-реаниматологу об имеющихся сенсорных ограничениях. В начале беседы следует поинтересоваться, хорошо ли пациент видит, слышит речь врача, нет ли у него необходимости надеть очки или слуховой аппарат, не испытывает ли он дискомфорт при разговоре в связи с отсутствием зубных протезов. Отсутствие полноценного контакта с пациентом влечет грубое искажение информации и недостаточное понимание пациентом инструкций, негативно отражаясь на последующих этапах лечения. При наличии у больного сенсорных или ментальных ограничений может потребоваться применение дополнительных мер: изменение формулировок на более простые, дублирование информации в письменном виде, чтение вслух информированного согласия. С разрешения пациента возможно присутствие при беседе его близких людей, предоставление ими дополнительных сведений.
При осмотре пациента немаловажно задать вопросы о возможном наличии вынужденного положения или контрактур в связи с патологией опорно-двигательного аппарата, применением специальных ортопедических средств. Также необходимо получение полной информации о приеме пациентом лекарственных средств, поскольку ряд препаратов требует коррекции дозировки, отмены либо замещающей терапии в периоперационном периоде.
Некоторые состояния могут служить препятствием для получения осознанного информированного согласия больного на проведение операции и анестезии. Наличие серьезного снижения критики, тяжелого когнитивного дефицита, негативизма или продуктивной симптоматики требует консультации психиатра. Если данные проявления вызваны декомпенсацией соматического заболевания и хирургическое вмешательство необходимо для устранения угрозы жизни, решение о его проведении в данной ситуации должно быть принято консилиумом.
Физикальный осмотр пациента, так же как и сбор анамнеза, направлен на оценку его состояния и выявление сопутствующих заболеваний. Помимо изменений со стороны органов и систем, следует обращать внимание на состояние зубов. Несанированная ротовая полость является источником инфекционных осложнений, а поврежденные фрагменты зубов могут служить препятствием при интубации трахеи. Наличие шатающихся зубов может привести к их утрате при манипуляциях, о чем следует информировать пациента.
Немаловажной является оценка состояния опорно-двигательного аппарата. Следует обращать внимание на ограничения подвижности суставов, деформации. Искривление позвоночника может создать трудности при выполнении манипуляций, невозможность лежать на спине — привести к невропатиям, трудностям в послеоперационном периоде. Ограничения в движении конечностей препятствуют активизации. Оценка степени физической активности одновременно помогает выявить жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями (одышка при сердечной, дыхательной недостаточности, ограничения вследствие синдрома перемежающейся хромоты).