| Домен | Компонент домена | Инструмент оценки | Комментарий |
| 1. Физическое здоровье | Хронические заболевания | Данные анамнеза и медицинской документации | Оценивает врач |
| Зрение и слух | Аудиометрия. Таблица Розенбаума | Проводит медицинская сестра |
| Ортостатическая гипотензия | Ортостатическая проба | Проводит медицинская сестра |
| Антропометрия | Измерение роста и массы тела | Проводит медицинская сестра |
| Состояние питания | Индекс массы тела | Рассчитывает медицинская сестра |
| Краткая шкала оценки питания | Заполняет медицинская сестра |
| Лекарственная терапия | Критерии STOPP/START. Алгоритм «7 шагов». Шкала антихолинергической нагрузки | Оценивает врач |
| Наличие необходимых вакцинаций | Данные анамнеза, амбулаторной карты | Может оценивать врач или медицинская сестра |
| 2. Функциональная активность | Базовая функциональная активность | Индекс Бартела | Заполняет медицинская сестра |
| Инструментальная функциональная активность | Шкала Лоутона | Заполняет медицинская сестра |
| Мобильность | Тест «Встань и иди». Скорость ходьбы. Тест на способность поддерживать равновесие. Краткая батарея тестов физического функционирования | Проводит медицинская сестра |
| Мышечная сила | Кистевая динамометрия | Проводит медицинская сестра |
| 3. Психическое здоровье | Когнитивные функции | Тест рисования часов. Мини-Ког. Краткая шкала оценки психического статуса. Монреальская шкала оценки когнитивных функций. Батарея тестов лобной дисфункции | Проводит врач или предварительно проинструктированная медицинская сестра. Набор тестов может меняться в зависимости от конкретной ситуации |
| Эмоциональное состояние | Гериатрическая шкала: депрессии. Шкала оценки здоровья. Корнельская шкала депрессии | Проводит предварительно проинструктированная медицинская сестра |
| 4. Социально-экономические проблемы | - Семейный статус, наличие супруга/супруги или партнера.
- Круг общения и социальных контактов.
- Жилищные условия.
- Финансовые возможности.
- Рабочая активность, профессия.
- Образование.
- Возможность заниматься привычной деятельностью: уборкой дома, приготовлением пищи, покупкой продуктов и т.д.
- Потребность в уходе и предпочтения пациентов, связанные с уходом.
- Потеря близких, стрессы, случившиеся в жизни, психологические проблемы, умение справляться с ними и с психологическими проблемами.
- Злоупотребление алкоголем, наркомания у близких, окружающих пациента людей.
- Религиозность.
- Жестокое обращение.
- Безопасность быта
| Оценку проводит специалист по социальной работе |
| Компонент | Вопрос | Оценка, балл |
| Сила | Насколько выраженные затруднения вы испытываете, чтобы поднять и нести массу 4,5 кг? | Нет — 0. Некоторые — 1. Выраженные или не в состоянии — 2 |
| Помощь при ходьбе | Насколько выраженные затруднения вы испытываете при ходьбе по комнате? | Нет — 0. Некоторые — 1. Выраженные, нуждаюсь в помощи или не в состоянии — 2 |
| Вставание со стула | Насколько выраженные затруднения вы испытываете при подъеме со стула или кровати? | Нет — 0. Некоторые — 1. Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи — 2 |
| Подъем по лестнице | Насколько выраженные затруднения вы испытываете при подъеме на пролет из 10 ступеней? | Нет — 0. Некоторые — 1. Выраженные или не в состоянии — 2 |
| Падения | Сколько раз за последний год вы падали? | Ни разу — 0. 1–3 раза — 1. 4 раза и более — 2 |