Современные специалисты говорят о выделении особой категории пациентов, которых условно можно назвать «профессиональный пациент». К ним относится категория граждан, которые используют свои права для необоснованного получения от медицинской организации денежных средств или медицинских услуг на безвозмездной основе [18, 68, 109, 121].
В настоящее время все большее количество конфликтов между врачом и пациентом доходит до суда, выходя за рамки медицинского учреждения. А. Хорошавкина (1999) [121] показывает, что положительные достижения в борьбе за права потребителей нередко используются в недобросовестных целях для извлечения дополнительной выгоды мошенниками. Также нельзя не упомянуть о таком понятии, как «потребительский экстремизм», при котором пациенты хотят вернуть себе деньги за качественно оказанную им медицинскую услугу [2, 17, 33, 57].
В то же время И.С. Мельникова [67] отмечает, что современные иски пациентов направлены в первую очередь на компенсацию именно морального ущерба, а не на материальную составляющую.
Экспертиза по искам является особенно сложной, когда претензии пациентов спорны [61, 63, 115–117]. Эти дела всегда требуют консультаций и разбирательств на комиссиях судебно-медицинской экспертизы. Часто важную роль в этом процессе играет некачественно составленная и заполненная документация, что приводит к невозможности объективно оценить клинический случай и ситуацию. Такие ошибки не позволяют судебно-медицинским экспертам судить о качестве и полноте проведенных диагностических и лечебных манипуляций и не дают аргументов в защиту врача или в подтверждение претензий пациента [19–21, 48, 71]. Незаполнение всех граф в медицинских картах приводит к тому, что при необходимости вынесения решения суд будет не на стороне врача или клиники, а на стороне пациента [61, 63].
Следовательно, правильно составленные врачебные записи служат доказательным подтверждением выполнения необходимого объема медицинских манипуляций и в случае необходимости позволят гарантировать объективную оценку действий врача при экспертизе полноты и качества оказания медицинской помощи [38, 59, 74, 77, 79, 89, 92, 107] либо покажут недостаточный уровень его общемедицинских знаний [99, 102, 125].
Таким образом, оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинская документация [2, 3, 7, 12, 22, 23, 35, 38, 73, 74, 77, 79–81, 122].
Врачебная документация служит подтверждением:
- полноценной диагностики;
- выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;
- проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.
И как следствие, в медицинской карте документируется проведение:
- исследований и их результатов;
- всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров;
- информирования пациента [61, 63].
Еще в 1966 г. А.И. Рыбаков [100] указывал на то, что врачи в абсолютном большинстве относятся небрежно к оформлению истории болезни, несмотря на всю ее важность, и это в дальнейшем приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам. Проблема актуальна и по сей день [2, 14, 17, 19, 20, 27, 102, 105].
В.И. Полуев, А.А. Логинов [86] и Е.С. Тучик [117, 118] указывают на наличие случаев, когда на врачей были поданы в суд жалобы и, несмотря на то что лечение было качественным, из-за неполной и неверной регистрации (ведения медицинской документации) врачи были привлечены к судебной ответственности.
В подобных случаях защитой врача от необоснованных претензий будет правильное заполнение медицинской карты [26, 27, 33, 52, 102].
По определению, приведенному в Большой медицинской энциклопедии (1997), медицинская документация — это система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. История болезни служит основой для дальнейших (после выписки из стационара) врачебных действий, связанных с реабилитацией больного и его трудовой деятельностью.
Оформляя медицинскую карту, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение [43, 49, 74, 76, 77, 125].
Также необходимо учитывать, что в постановке диагноза и лечении пациента могут участвовать несколько специалистов, и важное значение имеет грамотное и полное ведение медицинской документации для точного определения ранее проводимого лечения и диагностических манипуляций в конкретном клиническом случае [14, 15, 17, 25, 29, 30, 32, 84, 114, 118].
Кроме того, записи в медицинских документах должны фиксировать проведенное лечение во время каждого визита пациента. При этом чем более подробно изложена информация, тем она эффективней защищает от необоснованных исков [62, 65, 72, 98, 103].
По данным А.В. Карцевского [50], Н.С. Эделева [125], при проведении следственных или судебных разбирательств все данные из историй болезни подвергаются тщательному анализу, особенно те пункты, которые отражают исходное состояние пациента, обоснование диагноза, данные о проведенных манипуляциях. Также история болезни — это документ, в котором отражается следование пациента рекомендациям и назначениям врача или отклонение пациента от них и который показывает, как это поведение влияет на конечный результат [44].
Научно-практическое значение медицинской карты заключается в том, что она является незаменимым источником информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями и об эффективности лечения. Анализ множества клинических случаев позволяет разработать рекомендации для верной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней и иных патологических состояний.