Медицинская карта стоматологического больного

Основным документом учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного формы 043-у (рис. 1), утвержденная Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». В лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, чтобы сохранить преемственность при лечении больного. Медицинская карта является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре
5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.

В медицинскую карту обязательно вносятся информированное добровольное согласие пациента (на проведение обследования, лечение и обработку персональных данных), договор на оказание платных медицинских услуг, карта учета индивидуальных доз облучения.

Информированное добровольное согласие (ИДС) — это добровольное согласие пациента или его законного представителя на определенное медицинское вмешательство на основании полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации о цели, характере, способах данного вмешательства, вероятном риске, альтернативных видах медицинской помощи. ИДС на медицинское вмешательство является юридическим обеспечением медицинской деятельности, делает опасность вмешательства разрешенным риском и защищает врача от юридического преследования [29, 30, 32, 87]. ИДС распространяет свое действие на конкретного лечащего врача, подпись которого отражена на бланке. Порядок дачи ИДС или отказа от медицинского вмешательства, формы согласия или отказа утверждены Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1177н.

Договор на оказание платных услуг составляется клиникой и подписывается в двустороннем порядке. В нем указываются порядок оказания услуг, права и обязанности сторон, порядок разрешения споров и оплаты.

Рис. 1. Медицинская карта стоматологического больного

В карту пациента при каждом проведенном рентгенологическом исследовании с целью регистрации лучевой нагрузки вносят данные по учету индивидуальных доз облучения (рис. 2).

Медицинская карта состоит из паспортной части (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес прописки, название страховой компании, номер страхового полиса) и медицинской (жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, диагноз, развитие настоящего заболевания, данные объективного осмотра, внешний осмотр, данные рентгенологических и лабораторных исследований).

Рис. 2. Карта учета индивидуальных доз облучения

Медицинское обследование пациента начинают с опроса пациента и выявления жалоб. На основании жалоб и их анализа назначают дополнительное обследование. Жалобы записывают со слов пациента/больного или родственников на момент приема или поступления в стационар, они должны максимально полно отражать стоматологический статус пациента. Возможно бессимптомное течение заболевания или его выявление на профилактическом осмотре. Наиболее часто пациенты обращаются к врачу с жалобами на боль. Врач выясняет причины возникновения боли, ее локализацию, от каких раздражителей возникает, характер (тупая, ноющая, колющая, режущая, сжимающая или распирающая), время возникновения, интенсивность (слабая или сильная), продолжительность (постоянная или приступообразная), какие лекарственные препараты применялись для ее купирования.

После выяснения жалоб проводят полный детальный их анализ и устанавливают предварительный диагноз, уточняют алгоритм последующего обследования.

В графу «Перенесенные и сопутствующие заболевания» [94] вносят данные со слов пациента и сведения из консультативного заключения, справки или листка нетрудоспособности. Необходимо отметить перенесенные и сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, мочевыделительной, эндокринной систем, свертывающей системы крови, печени, дыхательной системы, психоневрологический статус и др.), наличие аллергических реакций (на пищевые продукты, бытовые аллергены, цветочную пыльцу, лекарственные препараты и анестетики, материалы, из которых изготавливают зубные протезы, пломбировочные материалы, парфюмерные композиции и т.д.), страдал ли кто-то из близких родственников онкологическими заболеваниями, вредные привычки (курение, употребление алкогольных напитков). У пациента уточняют, какие болезни он перенес, начиная с детского возраста (инфекционные заболевания, инфаркт, инсульт и др.). Пациентам после инфаркта в течение 6 мес стоматологическую помощь оказывают в условиях стационара.

Диагноз в медицинской карте фиксируется после полного обследования больного. Он должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (3-е изд., ВОЗ, 1997). Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты.

В графе «Развитие настоящего заболевания» [94] указывают состояние пациента непосредственно перед заболеванием и его развитие, время появления первых признаков заболевания от начала до момента прихода пациента в клинику, их причины, динамику развития, дату первичного обращения за медицинской помощью и проводимые ранее лечебные мероприятия, назначения, была ли потеря сознания и на какое время, тошнота, рвота, головокружение, кровотечение из носа, ушей, какая была оказана помощь.

В первые минуты осмотра врач обращает внимание на общее состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое), состояние сознания (ясное, нарушенное), степень активности (сохранена, ограничена, резко ограничена), наличие внешних признаков болезни (кровотечение из раны, перелом, вывих и т.д.), психоэмоциональное состояние. Предварительная оценка состояния позволяет принять решение о тактике ведения пациента.

В графе «Данные объективного осмотра, внешний осмотр» [94] указывают наличие изменений конфигурации лица, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние лимфатических узлов, степень открывания рта, состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез (рис. 3).

Лицо оценивают в целом. Выявляют асимметрию лица, которая может быть вызвана припухлостью, деформацией или дефектом. Обращают внимание на кожные покровы и слизистые оболочки. Фиксируют изменение цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек (бледный, красный, цианотичный, желтушный) с указанием локализации изменения окраски. В норме кожные покровы телесного (бледно-розового, бледного, красного, цианотичного, смуглого, темно-коричневого и т.д.) цвета, легко собираются в складку. Определяют тургор кожи, ее эластичность, сухость, шелушение или повышенную влажность, наличие сыпи и ее характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, чешуйки, эрозии, трещины, язвы. Проводят осмотр губ, в том числе красной каймы и углов рта (положение, симметричность, сухость, шелушение, трещины). Иногда на поверхности красной каймы губ выявляют белые или желтовато-белые вкрапления размером с манную крупинку или просяное зерно — это сальные железы, или железы Фордайса. Отмечают наличие геморрагических высыпаний, их локализацию, характер, выраженность; наличие «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов.
Определяют состояние мимических мышц. Наличие отеков является важным признаком при многих соматических заболеваниях [94].