Пример № 1. Доброкачественное новообразование мягких тканей полости рта (папиллома)
Блок: Доброкачественное новообразование рта и глотки (D10).
Код: D10.1 Язык.
Блок: Вирусные агенты как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97).
Код: B97.7 Папилломавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
Вариант записи
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на наличие новообразования на кончике языка, мешающее при приеме пищи, иногда кровоточит при травмировании пищей.
Анамнез заболевания. Пациент заметил появление новообразования на кончике языка около 4 мес назад, когда был сделан мостовидный протез в области 3.3–3.5 зубов. Отмечает постепенный рост новообразования.
Status localis. Конфигурация лица не изменена. Регионарные поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. На кончике языка имеется новообразование размером 0,5 см в диаметре, на узкой ножке. При пальпации — мягкое, безболезненное, подвижное.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: D10.1 Папиллома слизистой оболочки языка.
Вариант записи операции иссечения доброкачественного новообразования языка (папилломы, фибромы и др.)
Под инфильтрационной анестезией (например, Sol. Ultracaini DS forte 1,7 мл № 1) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение новообразования в пределах здоровых тканей до мышечного слоя. Рана ушита узловыми швами (например, Vicryl 5/0). Больной нетрудоспособен с ______ по ______, выдан больничный лист № ______. Явка ______ (указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции удаления новообразования языка
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области языка. Швы хорошо фиксируют края раны, в этой области отмечается небольшой послеоперационный отек мягких тканей. Область швов обработана антисептическим раствором (например, раствор хлоргексидина 0,05%). Явка ______ (указать число) на перевязку.
Пример № 2. Дольчатая фиброма
Блок: Доброкачественное новообразование рта и глотки (D10).
Код: D10.3 Другие и неуточненные части рта.
Вариант записи
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на невозможность пользования частичным съемным протезом на нижней челюсти в связи с появлением образования на слизистой оболочке в области отсутствующих 3.5, 3.6 зубов.
Анамнез заболевания. Образование появилось спустя полгода после протезирования, когда был изготовлен частичный съемный протез на нижнюю челюсть. Отмечает постепенный рост образования, в связи с чем не может пользоваться протезом.
Местные изменения. Конфигурация лица не изменена. Регионарные поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. На нижней челюсти после снятия частичного съемного протеза на уровне отсутствующих 3.5, 3.6 зубов по переходной складке обнаружено дольчатое образование мягко-эластической консистенции, на широком основании, безболезненное при пальпации, подвижное, покрытое слегка гиперемированной слизистой оболочкой.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: D10.3 Дольчатая фиброма слизистой оболочки нижней челюсти в области отсутствующих 3.5, 3.6 зубов.
Вариант записи операции иссечения дольчатой фибромы
Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (например, Sol. Ubistesini 4% 1,7 мл) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Рана ушита узловыми швами (например, Vicryl 4/0). Полученный материал отправлен на гистологическое исследование (указать, куда). Больной нетрудоспособен с ______ по ______, выдан больничный лист № ______. Явка ______ (указать число) на перевязку.
Вариант записи ведения дневника после операции удаления дольчатой фибромы
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области нижней челюсти. При осмотре определяется небольшой отек мягких тканей нижнего отдела щечной области справа. Открывание рта свободное. Швы хорошо фиксируют края раны, в этой области отмечается небольшой послеоперационный отек мягких тканей. Область швов обработана антисептическим раствором (например, 3% раствором перекиси водорода). Явка ______ (указать число) на перевязку.
Пример № 3. Эпулис
Блок: Другие изменения десны и беззубого альвеолярного края (K06).
Код: K06.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного края.
Вариант записи
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на наличие образования на десне в области 2.2–2.3 зубов, кровоточащее при чистке зубов и откусывании твердой пищи.
Анамнез заболевания. 3 мес назад отметил появление образования на десне верхней челюсти слева, постепенно увеличивается, при приеме пищи кровоточит.
Status localis. Конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. На десне в области 2.2–2.3 зубов имеется грибовидное образование на широком основании, покрытое слизистой оболочкой синюшного цвета, размером 0,8 см, безболезненное при пальпации, частично прикрывающее вестибулярную поверхность коронки 2.2 зуба. На рентгенограмме в области 2.2–2.3 зубов имеется деструкция межзубной костной перегородки.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: K06.8 Эпулис в области зубов 2.2–2.3.
Вариант записи операции удаления эпулиса