Пример № 1. Кариес эмали
Стадия «мелового пятна» (начальный кариес).
Блок: Кариес зубов (К02).
Код: К02.0 Кариес эмали. Стадия «мелового пятна» (начальный кариес).
Вариант записи
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на появление белого (меловидного)/коричневого пятна, незначительную чувствительность от химических и тактильных раздражителей.
Анамнез заболевания. Белые/коричневые пятна на окклюзионной/мезиальной/дистальной/вестибулярной/оральной поверхности ______ зуба появились ______ (указать, когда).
Status localis. Зуб ______ зубной налет есть/нет, зубные отложения есть/нет, на окклюзионной/мезиальной/дистальной/вестибулярной/оральной поверхности коронковой части имеются белые меловидные/коричневые пятна. Анатомическая целостность эмали не нарушена. Реакция на температурные и механические раздражители отсутствует. Зондирование и перкуссия ______ зуба безболезненные/болезненные.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: К02.0 Кариес эмали. Стадия «мелового пятна» (начальный кариес) ______ зуба.
Вариант записи
Обучение индивидуальной гигиене рта, контроль гигиены полости рта. Проведено удаление зубных отложений с использованием (ручных инструментов/ультразвукового аппарата) ______ (указать количество) зубов. Обработка поверхности зуба кальцийсодержащими препаратами ______ (указать, какими). Курс ______ процедур. После окончания первого курса обработка поверхности зуба ______ фторсодержащими препаратами ______ (указать, какими). Курс ______процедур.
Рекомендации: повторный визит к врачу-стоматологу через 2–3 мес для оценки эффективности терапии и качества индивидуальной гигиены полости рта пациента. Явка на повторный прием ______ (дата).
Пример № 2. Кариес дентина
Блок: Кариес зубов (К02).
Код: К02.1 Кариес дентина.
Вариант записи
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на кратковременные боли от химических, термических и механических раздражителей в области ______ зуба, исчезающие сразу после устранения раздражителя и/или застревания пищи/наличие полости в зубе ______ (указать).
Анамнез заболевания. Зуб ______ ранее не лечен, боли беспокоят ______ (указать, как долго)/зуб ранее лечен, ______ (указать дату, когда) выпала пломба, появилась чувствительность зуба.
Status localis. Зуб ______, зубной налет (есть, нет), зубные отложения (есть, нет), отмечается наличие глубокой кариозной полости с переходом эмалево-дентинной границы на (оклюзионной, дистальной, мезиальной, щечной, губной, язычной, нёбной) поверхностях, выполненной размягченным пигментированным дентином, зондирование по эмалево-дентинной границе болезненно, боль при перкуссии отсутствует, температурная проба положительная.
Данные рентгенограммы: определяются/не определяются признаки кариозной полости/пломбы/дефекта пломбы/скрытой кариозной полости; отсутствие сообщения с полостью ______ зуба.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: К02.1 Кариес дентина ______ зуба.
Вариант записи
Обучение индивидуальной гигиене рта, контроль гигиены полости рта. Проведено удаление твердых и мягких отложений с использованием ультразвука/ручных инструментов ______ (указать количество) зубов. Под аппликационной анестезией ______ (указать препарат) и инфильтрационной/проводниковой анестезией ______ (название, концентрация, доза) лечение кариеса ______ зуба. Антисептическая обработка ______ (указать препарат и концентрацию), наложение лечебной ______ (указать материал), изолирующей ______ (указать материал) прокладки. Восстановление зуба с помощью материала ______ (указать). Коррекция окклюзии. Финишная обработка, полировка пломбы.
Рекомендации: повторный визит пациента через 6 мес для профилактического осмотра. Явка на повторный прием ______ (дата).
Пример № 3. Кариес цемента
Блок: Кариес зубов (К02).
Код: К02.2 Кариес цемента.
Вариант записи
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на чувствительность зубов в области ______ от температурных раздражителей. Обнажение корня зуба.
Анамнез заболевания. ______ (указать, когда) появилась чувствительность зубов на холодное, корни зубов оголены.
Status localis. На мезиальной/дистальной/вестибулярной/оральной поверхности корня зуба ______ кариозная полость. При зондировании края полости ровные, консистенция тканей корня плотная, цвет тканей пигментированный, отмечается слабая кратковременная боль при зондировании и холодовой пробы.
Данные рентгенограммы: определяются признаки кариозной полости/пломбы/дефекта пломбы/скрытой кариозной полости; наличия/отсутствия сообщения с полостью ______ зуба.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: К02.2 кариес цемента ______ зуба.
Вариант записи
Обучение индивидуальной гигиене рта, контроль гигиены полости рта. Проведено удаление зубных отложений с использованием ультразвука/ручных инструментов ______ (указать количество) зубов. Под аппликационной анестезией ______ (указать препарат) и инфильтрационной/проводниковой анестезией ______ (название, концентрация, доза) проведены лечение кариеса ______ (указать количество) поверхностей, антисептическая обработка ______ (указать препарат и концентрацию), восстановление зуба стеклоиономерным цементом ______ (указать материал). Финишная обработка пломбы.
Рекомендации: коррекция окклюзии. Консультация ортопеда. Профилактический осмотр через 6 мес. Явка на повторный прием ______ (дата).
Пример № 4. Приостановившийся кариес
Блок: Кариес зубов (К02).
Код: К02.3 Приостановившийся кариес.
Вариант записи
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на наличие пигментированного пятна на поверхности ___ ___ зуба.