Пример № 1. Изготовление цельнолитой культевой вкладки
Блок: K08 Другие изменения зубов и их опорного аппарата.
Код: К08.3 Задержка зубного корня (ретенционный корень).
Вариант записи
Первое посещение
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на затрудненное пережевывание пищи.
Анамнез заболевания. Со слов пациента, зуб ______ постепенно разрушался на протяжении ______ лет, 2 нед назад было проведено эндодонтическое лечение.
Status localis. Слизистая маргинальной, альвеолярной десны, переходной складки в области зуба ______ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Зуб ______. Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) ≥80%. Временная пломба на зубе ______ сохранена, герметична, без признаков нарушения краевого прилегания.
Данные рентгенограммы: корневой канал запломбирован до верхушки, периапикальных изменений не обнаружено.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: К08.3 Задержка зубного корня (ретенционный корень); ИРОПЗ ≥80% ______ зуба.
Вариант записи лечения
Удалена временная пломба из полости зуба ______. Проведено распломбирование корневого канала зуба ______ на 2/3 длины с помощью ______ (указать инструмент), корневой канал пройден. Получен оттиск ______ (указать материал) с нижней челюсти. Получен оттиск ______ (указать материал) с верхней челюсти. Регистрация прикуса ______ (указать материал). Проведена обработка корневого канала зуба ______ (указать препарат, концентрацию). Установлена временная пломба в полость зуба ______ (указать название). Даны рекомендации. Явка на повторный прием ______ (дата).
Второе посещение
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на затрудненное пережевывание пищи.
Анамнез заболевания. Продолжение лечение зуба ______.
Status localis. Общее состояние пациента удовлетворительное. Слизистая оболочка маргинальной, альвеолярной десны, переходной складки в области ______ зуба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Временная пломба на зубе ______ сохранена, герметична, без признаков нарушения краевого прилегания.
Диагноз: К08.3 Задержка зубного корня (ретенционный корень); ИРОПЗ ≥80% ______ зуба.
Вариант записи лечения
Удалена временная пломба из полости зуба ______. Припасована цельнолитая культевая вкладка из ______ (указать) сплава на зуб ______. Проведена обработка корневого канала зуба ______ (указать, чем и в какой концентрации). Проведена обработка цельнолитой культевой вкладки ______ (указать препарат и концентрацию). Корневой канал зуба ______ высушен. Цельнолитая культевая вкладка зафиксирована на зуб ______ (указать название материала и группу). Явка на повторный прием ______ (дата).
Пример № 2. Изготовление металлокерамической коронки
Блок: Болезни пульпы и периапикальных тканей (K04).
Код: К04.0 Пульпит.
Вариант записи
Первое посещение
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы: эстетическое несоответствие.
Анамнез заболевания. Со слов пациента, зуб ______ был ранее эндодонтически пролечен, рекомендована консультация.
Status localis. Слизистая оболочка маргинальной, альвеолярной десны, переходной складки в области зуба ______ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Зуб ______, наличие пломбы на окклюзионной/вестибулярной/язычной/медиальной контактной/дистальной контактной поверхности, ИРОПЗ ≥80%.
Данные рентгенограммы: в зубе ______ периапикальных изменений не обнаружено, каналы обтурированы плотно по всей длине до физиологической верхушки.
Зубная формула: (указать).
Диагноз: К04.0 Пульпит ______ зуба.
Вариант записи лечения
Определен цвет искусственных зубов А2 визуально по шкале ______ (указать, какой, например, Vita, Chromascop). Произведено препарирование твердых тканей зуба ______ под цельнолитую коронку с керамическим покрытием алмазными борами с созданием поддесневого уступа. Получен оттиск ______ (указать материал) с нижней челюсти. Получен оттиск ______ (указать материал) с верхней челюсти. Регистрация прикуса ______ (указать материал). Установлена провизорная коронка из материала ______ (указать, какого) на временный цемент ______ (указать, какой) на зуб ______. Даны рекомендации. Явка на повторный прием ______ (дата).
Второе посещение
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы: нет.
Анамнез заболевания. Продолжение лечения зуба ______.
Status localis. Слизистая оболочка маргинальной, альвеолярной десны, переходной складки в области ______ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Временная коронка на зубе ______ сохранена, герметична, без признаков нарушения краевого прилегания.
Диагноз: К04.0 Пульпит ______ зуба.
Вариант записи лечения
Снята провизорная коронка с зуба ______. Припасована цельнолитая коронка с керамическим покрытием из кобальтохромового сплава на зуб ______. Проведена окклюзионная коррекция. Культя зуба ______ и коронка обработаны ______ (указать, чем). Коронка фиксирована на зуб ______ (указать материал). Даны рекомендации. Явка на повторный прием ______ (дата).
Пример № 3. Частичное вторичное отсутствие зубов нижней челюсти (при изготовлении металлокерамического мостовидного протеза)
Блок: Другие изменения зубов и опорного аппарата (K08).
Код: К08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни.
Вариант записи
Первое посещение
Общее состояние пациента удовлетворительное.
Жалобы на затрудненное пережевывание пищи.
Анамнез заболевания. Со слов пациента, зуб ______ постепенно на протяжении ______ (указать срок) разрушался. ______ (указать срок) зуб ______ был удален.