1.1. Клиническое обследование в клинике ортопедической стоматологии
Г.Т. Салеева
Физикальное обследование
Физикальное обследование — комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы физикального обследования стоматологического пациента осуществляются непосредственно лечащим врачом. К ним относятся опрос, осмотр пациента, пальпация, перкуссия и зондирование органов, тканей и зубных протезов. Все этапы физикального обследования, главный инструмент которого — органы чувств врача, имеют решающее значение для постановки диагноза и всего дальнейшего лечения, несмотря на наличие многих современных аппаратных, в том числе компьютерных диагностических технологий.
Таким образом, именно первая встреча врача с пациентом, во время которой применяют различные методы физикального обследования, становится основой для постановки диагноза и выбора адекватного метода дополнительной диагностики и лечения. Физикальные методы обследования включают знакомство с пациентом, сбор анамнеза, исследование внешнего вида, обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), жевательных мышц и осмотр рта с оценкой слизистой оболочки, зубов, зубных рядов, пародонта, имеющихся во рту зубных
протезов.
Сбор анамнеза складывается из выяснения жалоб, причин возникновения заболевания, возможной взаимосвязи с определенными факторами, определения сопутствующих и перенесенных заболеваний, приема лекарственных препаратов, наличия профессиональных производственных вредностей, объема и эффективности ранее проведенных стоматологических вмешательств и т.д. Чем сложнее поставить диагноз, тем более трудоемким и подробным становится обследование при сборе анамнеза.
Общий осмотр
Общий осмотр проводят при первичном посещении пациента. Он служит для объективизации картины заболевания, которая порой сильно отличается от представлений пациента о своем состоянии. При первичном знакомстве необходимо установить контакт с пациентом. Сообщить пациенту о ходе процедуры. Обработать руки гигиеническим способом, подготовить рабочее место для осмотра рта. Необходимо помочь пациенту занять удобное положение в стоматологическом кресле и самому занять правильное положение возле него. На осмотре оценивают общий вид пациента, цвет кожных покровов. Фиксируют частоту дыхания, пульс, температуру тела и артериальное давление (АД). Все результаты вписывают в медицинскую карту стоматологического больного.
Внешний осмотр
На этом этапе необходимо осмотреть тело пациента целиком, оценив осанку, и сосредоточиться на его лице. Следует обратить внимание на состояние кожных покровов лица, проанализировать лицо в целом. Для этого необходимо досконально изучить лицо в фас и профиль, сосредоточиться на положении глаз, подбородка, губ, оценить выраженность подбородочной и носогубных складок, высоту нижней трети лица, степень обнажения передних зубов при разговоре и при улыбке. Нужно расспросить пациента о наличии профессиональных производственных вредностей.
В антропологии принято различать мозговой и лицевой скелет. Высоту лицевого скелета определяют от середины основания носа — nasion и до точки gnation, расположенной на нижнем крае нижней челюсти по срединно-сагиттальной плоскости. Точка nasospinale, расположенная у нижнего края apertura piriformis и находящаяся у основания spina nasalis anterior, делит лицевой череп на верхний и нижний.
Различают следующие формы лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный. Церебральный тип характеризуется преобладанием мозгового черепа. Вследствие высокого и широкого лба лицо приобретает коническую форму основанием кверху. При этом мимика лица концентрируется в лобном отделе и вокруг глаз. Респираторному типу свойственно развитие дыхательного аппарата и средней части лица — лицо имеет ромбовидную форму, наибольшую ширину отмечают в области скул. При дигестивном (пищеварительном) типе лица верхняя и нижняя челюсти мощные, жевательные мышцы развиты. Из-за резкого развития нижней части лица, узкого и низкого лба лицо имеет форму трапеции (обратноконическое). Мимика концентрируется в нижней части лица. Мышечный тип лица характеризуется равным развитием верхней и нижней части лица, поэтому оно имеет квадратную форму.
В типовом варианте при изучении лица в фас горизонтальные линии, соединяющие брови, крылья носа, углы рта (комиссуральная линия), параллельны межзрачковой линии, которая проходит через центры зрачков. Обследование станет ориентиром в оценке положения резцовой и окклюзионной плоскости. Лицо можно пропорционально разделить на три равные по высоте части. Верхняя треть лица — область между границей волосистой части головы и линией, соединяющей брови. Средняя треть — между линией бровей и линией, соединяющей крылья носа. Нижняя треть — между линией, соединяющей крылья носа, и горизонтальной линией, проходящей через кончик подбородка. Как правило, расстояние между кончиком носа и нижним краем верхней губы приблизительно составляет половину расстояния между нижней губой и нижней частью подбородка. Срединная линия лица проходит вертикально через надпереносье (glabella), кончик носа, середину фильтрума, середину нижней губы и кончик подбородка. Правильно оценить высоту нижней трети лица часто помогают фонетические пробы. При произношении звука «м» высота нижней трети лица соответствует физиологическому покою с предполагаемым расстоянием между зубами верхней и нижней челюсти в 2–4 мм, а при произнесении звука «с» верхние и нижние зубные ряды максимально сближаются, не касаясь друг друга. В гармонии срединная и межзрачковая линии чаще всего перпендикулярны, асимметрия лица (разница параметров правой и левой сторон) составляет не более 3%.