Б.С. Белов, Е.И. Бялик
Определение
Бактериальный артрит (БА) — быстропрогрессирующее, нередко деструктивное поражение суставов, обусловленное непосредственной инвазией синовиальной оболочки гноеродными микроорганизмами.
Инфекция протезированного сустава (ИПС) — бактериальная колонизация одной или нескольких структур, к которым относятся: области соединения кости с цементом, оболочка и полость искусственного сустава, остатки синовиальной оболочки, окружающие сустав мягкие ткани.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
М00.0–М00.9 Пиогенный артрит; А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы; Т84.5 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием.
Этиология
Теоретически все известные бактерии могут вызвать БА (табл. 4.1). Однако на протяжении последних 40 лет наиболее распространенным этиологическим агентом БА остается S. aureus, являющийся причиной 80% случаев инфекций суставов у больных РА и сахарным диабетом. Данный патоген также выделяют наиболее часто (70–80%) при инфекционном коксите и полиартикулярных вариантах БА. В последние годы наблюдается явное нарастание штаммов S. aureus, устойчивых к метициллину (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA). MRSA как этиологический агент БА чаще встречается у лиц, недавно выписавшихся из стационара, жителей домов престарелых, наркоманов, употребляющих внутривенные наркотики, у пациентов с кожными язвами и длительно стоящими катетерами центральных вен и т.д. Как показано в эксперименте, S. aureus обладает специфическими поверхностными белками (адгезинами, фибронектин-связывающими протеинами), которые расцениваются как ведущие факторы вирулентности, способствующие процессу адгезии (прилипания) возбудителя к костной и хрящевой тканям.
Таблица 4.1. Микробы — возбудители бактериального артрита (сводные данные)
| Микроорганизмы | Частота, % |
| S. aureus Streptococcus spp. S. pneumoniae S. pyogenes (A) прочие Грамотрицательные бактерии H. influenzae E. coli Pseudomonas spp. прочие N. gonorrhoeae Анаэробы Грибы Два патогена и более Не выделено | 37–65 10–28 1–10 8–12 4–10 10–16 4–7 6–9 2,5–4 1–4 0,6–12 1,4–3 1,3–2 3–10 10–20 |
На втором месте по частоте выделения у больных БА находятся стрептококки, которые большей частью ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой. Пневмококк в качестве возбудителя БА фигурирует в основном у больных хроническим алкоголизмом и/или циррозом печени, но в целом его встречаемость в последние годы существенно снизилась. Стрептококки других групп (B, G, C и F — в порядке убывания) выделяются при БА у больных с иммунной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, а также инфекционной патологией пищеварительного и урогенитального тракта.
Грамотрицательные палочки как причина БА выявляются у больных с иммунодефицитом, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, а также пожилых пациентов. БА, вызванный N. gonorrhoeae, встречается, как правило, в рамках диссеминированной гонококковой инфекции (ДГИ). Анаэробы в качестве возбудителей БА чаще фигурируют у больных сахарным диабетом и глубокими инфекциями мягких тканей.
Причиной БА, развивающегося после укуса собаки или кошки, являются Pasteurella multocida и Capnocytophaga spp., в случае укуса человека — Eikenella corrodens и Fusobacterium nucleatum. У лиц с полиартикулярным БА, возникающим после укуса крысы, из крови и синовиальной жидкости (СЖ) иногда выделяют Streptobacillus moniliformis.
Среди возбудителей ИПС преобладают стафилококки (в первую очередь — коагулазонегативные), стрептококки, грамотрицательные аэробы и анаэробы. Ранние формы инфекций суставного протеза (до 3 мес после имплантации) вызываются преимущественно эпидермальными стафилококками и развиваются по причине послеоперационной контаминации или вследствие контактного распространения из инфицированной кожи, подкожных тканей, мышц или послеоперационной гематомы. Поздние формы возникают при инфицировании другими микробами, представленными в табл. 4.2, и обусловлены гематогенным путем диссеминации.