Глава 7. Вакцинопрофилактика инфекций при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях

Б.С. Белов, Н.В. Муравьева

Инфекционные заболевания по-прежнему являются важнейшей проблемой медицины. Согласно данным ВОЗ, каждый год в мире появляются 1–2 новые инфекции, инфекционные болезни ежегодно регистрируются у 2 млрд и являются причиной смерти у 17 млн человек. Существенные коррективы в структуру заболеваемости и смертности внесла пандемия COVID-19.

Хорошо известно, что у больных ИВРЗ частота развития коморбидных инфекций выше, чем в общей популяции. Это обусловлено нарушениями аутоиммунитета и/или проводимой терапией ГК, сБПВП и тБПВП, ГИБП. Так, у больных РА инфекции развиваются в 1,5–2,5 раза чаще, чем у лиц без РА, а риск летального исхода вследствие респираторных инфекций повышен в 1,9–2,4 раза [1, 2]. Инфекционные осложнения являются ведущей причиной смерти у 30–60% больных СКВ и у 30% больных ССД [3–5]. ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, серьезные инфекции отмечены у 38,1% больных СКВ, 26,2% — ССД, 23,7% — РА, 18,9% — АС и псориатическим артритом [6, 7].

К сожалению, огромный арсенал антибактериальных и противовирусных препаратов не позволяет радикально решить проблему инфекционной патологии в ревматологии из-за хронического течения ИВРЗ и необходимости длительной непрерывной иммуносупрессивной терапии. Реальной альтернативой в этой ситуации становится вакцинация — наиболее эффективный метод профилактики ряда инфекционных заболеваний.

Несмотря на существующие рекомендации международных и национальных медицинских ассоциаций, подкрепленные научными фактами и многолетним практическим опытом, охват больных ИВРЗ иммунизацией против основных вакциноуправляемых инфекций остается низким. При этом ведущей причиной отказа больных от вакцинации является отсутствие назначений лечащего врача и, напротив, рекомендация ревматолога выступает самым надежным независимым предиктором вакцинации. Другими, менее частыми мотивами непринятия иммунизации называют боязнь нежелательных реакций и обострения основного заболевания, а также убеждения в бесполезности вакцинации. Тем не менее следует отметить, что в последние годы наблюдается четкая тенденция к возрастанию интереса к вакцинации, по крайней мере против гриппа и пневмококковой инфекции. Это объясняется появившимися данными о протективной роли гриппозной и пневмококковой иммунизации в отношении риска заражения и смертности от COVID-19.

В настоящее время наиболее полно изучены эффективность, иммуногенность и безопасность вакцинации больных ИВРЗ против гриппа и пневмококковой инфекции, в меньшей степени — против некоторых других вакциноуправляемых инфекций. Основные положения по вакцинации больных ИВРЗ отражены в рекомендациях экспертов Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) и ACR [8, 9].

Ниже представлены актуальные данные и рекомендации, касающиеся применения некоторых вакцин у больных ИВРЗ.

Вакцинопрофилактика гриппа

Грипп — острая инфекционная болезнь, вызываемая РНК-содержащими вирусами (серотипы А, В и С), передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением респираторного тракта, нередко вызывающая осложнения вплоть до летального исхода.

По данным крупного когортного исследования, заболеваемость гриппом среди больных РА значимо выше по сравнению с лицами без ИВРЗ, а частота связанных с ним осложнений (пневмония, инсульт, инфаркт миокарда) возрастает в 2,75 раза [10].

Вакцины против гриппа подразделяются на живые и инактивированные. Живые вакцины в настоящее время применяются редко. Среди инактивированных вакцин различают цельновирионные, содержащие неразрушенные (цельные) вирионы вируса гриппа; расщепленные (сплит-вакцины), содержащие частицы разрушенных вирионов; субъединичные вакцины, представляющие собой смесь гемагглютинина и нейраминидазы. Антигенный состав вакцин ежегодно корригируется на основании рекомендаций ВОЗ, под эгидой которой производится постоянный мониторинг циркулирующих штаммов вируса гриппа. Следует подчеркнуть, что иммунизация гриппозной вакциной также повышает неспецифическую резистентность к другим респираторным инфекциям.

По данным многочисленных исследований, вакцинация против гриппа при ИВРЗ является безопасной в отношении влияния на активность основного заболевания, развития нежелательных явлений и формирования новых аутоиммунных феноменов, эффективной в предотвращении заболеваемости и смертности, а также достаточно иммуногенной [11–15]. При этом показано, что отмена метотрексата (МТ) на 1–2 нед после вакцинации приводит к значимому нарастанию иммуногенности при отсутствии обострения ИВРЗ [16, 17]. Перспективным направлением вакцинации у больных ИВРЗ может являться применение высокодозной гриппозной вакцины, в которой концентрация каждого антигена в 4 раза превышает таковую в стандартной. Предполагается, что она будет более иммуногенной и эффективной в отношении снижения заболеваемости и тяжести гриппа у больных, получающих иммуносупрессивные препараты.

Данные о влиянии иммуносупрессивных препаратов на иммуногенность гриппозной вакцины суммированы в табл. 7.1.

Таблица 7.1. Влияние иммуносупрессивных препаратов на иммуногенность гриппозной вакцины