Глава 16. Антибиотикотерапия во время заместительной почечной терапии

Не следует ребенка вместе с водой
выплескивать из ванны.

Мартин Лютер

В главе 7 были рассмотрены понятия клиренса и диализной дозы. Для закрепления знаний, касающихся фармакокинетики антибиотиков, обобщим сказанное ранее.

Клиренс — это объем плазмы, очищенной от вещества в единицу времени. Выделяют почечный клиренс (вклад почек) и процедурный клиренс (вклад ПЗПТ/CRRT).

Почечный клиренс в ситуации острой почечной недостаточности рассчитывается по формуле Реберга–Тареева. При хронической почечной недостаточности пользуются расчетными формулами/калькуляторами СКФ CKD-EPI либо MDRD.

Процедурный клиренс равен произведению скорости потока эффлюента (Ultrafiltration rate) и концентрации исследуемого вещества (антибиотика) в эффлюенте (см. рис. 7.2).

Процедурный клиренс зависит от метода ЗПТ (принципа очищения крови), размера пор мембраны, скорости потока эффлюента. Иными словами, для измерения процедурного клиренса необходимо знать соотношение концентрации измеряемого вещества в эффлюенте и крови (см. табл. 7.4). Общий клиренс антибиотика зависит от функции органов, ответственных за элиминацию (печени/почек), молекулярной массы антибиотика, объема распределения (способности накапливаться в тканях) и связи с белками.

Для ГД определяется коэффициент насыщения (Sd), равный соотношению концентрации измеряемого вещества в диализате и в крови.

Для ГФ определяется коэффициент просеивания (Sc), равный отношению концентрации определяемого вещества в ультрафильтрате к концентрации в крови.

Молекулярная масса антибиотика. Чем больше молекула, тем меньше ее клиренс. Большинство антибиотиков считаются малыми молекулами и имеют молекулярную массу до 500 Да, за исключением ванкомицина (1449 Да), телаванцина (1755 Да) и немногих других.

Именно поэтому Sc или Sd для большинства антибиотиков при ЗПТ будет приближаться к 90–100% в зависимости от размера молекулы и вида процедуры (табл. 16.1).

Таблица 16.1. Молекулярная масса антибиотиков [3, 15]

Объем распределения антибиотика. Объем распределения (Vd) — теоретический объем жидкости, необходимый для равномерного распределения всей введенной дозы препарата с целью получения концентрации, равной концентрации в плазме крови. Объем распределения отражает степень захвата препарата тканями из плазмы крови. Большое значение для объема распределения антибиотика играет растворимость в жирах и воде (рис. 16.1).

Рис. 16.1. Объем распределения гидрофильных и липофильных антибиотиков

Растворимость.

• Липофильные препараты (фторхинолоны, макролиды, линкозамиды, тигециклин) за счет большей способности проникать через клеточные барьеры лучше распределяются во внесосудистом пространстве, благодаря чему имеют особенности.
  1. ЗПТ на стандартных (hi-flux) мембранах практически не влияет на клиренс липофильных антибиотиков.
  2. При критическом состоянии пациента объем распределения препарата меняется в значительно меньшей степени по сравнению с гидрофильными антибиотиками.
  3. Клиренс преимущественно печеночный.
• Гидрофильные антибиотики (β-лактамы, аминогликозиды, гликопептиды, линезолид) хуже накапливаются в тканях, чем липофильные антибиотики.
  1. Хорошо удаляются при ЗПТ, особенно это актуально для антибиотиков с низкой степенью связывания с белком и относительно небольшой молекулярной массой, например для меропенема.
  2. Объем распределения значительно увеличивается у пациентов в критическом состоянии.
  3.  Клиренс преимущественно почечный.