Если я видел дальше других, то потому,
что стоял на плечах гигантов.
Исаак Ньютон
Резюме. Мы резюмировали возможные преимущества и риски применения различных антикоагулянтов во время гемоперфузии.
Тромбообразование в экстракорпоральном контуре приводит к снижению эффективности терапии, дополнительным трудозатратам, рискам для пациента и экономическим потерям. В то же время относительно избыточная антикоагуляция на фоне имеющихся расстройств гемостаза может приводить к тяжелым геморрагическим осложнениям, которые, в свою очередь, ухудшают прогноз пациентов. В статье описаны причины гепаринорезистентности, основные приемы по ее преодолению, приведены практические рекомендации по антикоагулянтному обеспечению гемосорбции. Известно, что рутинные методы оценки гемостаза (например, количество тромбоцитов, АЧТВ) не способны оценить баланс про- и антикоагулятов. Авторами предложен обоснованный персонифицированный подход к антикоагулянтному обеспечению ЭГК в зависимости от патологии пациента и данных тромбоэластограммы, уровня антитромбина IIIМендибаев М.С., Работинский С.Е. Фармакологические методы стабилизации крови в экстракорпоральном контуре (обзор литературы) // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2023. № 20(1). С. 81–88. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2023-20-1-81-88.
Ключевые слова: гемосорбция, тромбоэластограмма, гепаринорезистентность, антикоагуляция, экстракорпоральный контур.
Введение. По данным ряда исследователей, своевременное применение методов гемосорбции как в монотерапии, так и в сочетании с методами заместительной органной терапии, такими как ЗПТ, ЭКМО, позволяет улучшить исходы у пациентов с септическим шоком, тяжелым острым панкреатитом, ОРДС [2, 28, 29, 47].
Количество тромбозов контуров во время гемосорбции может достигать 24% [47]. Однако по данным трех РКИ двукратная 2-часовая селективная гемосорбция ЛПС сопровождалась тромбозом экстракорпорального контура от 6 до 11% [8, 11, 36]. Yu Kawazoe и соавт. в своей работе продемонстрировали, что более продолжительная селективная гемосорбция ЛПС (в среднем 5,5 ч) у пациентов с септическим шоком может быть связана с лучшими клиническими исходами, чем стандартная 2-часовая процедура [18]. При гемосорбции цитокинов имеются многочисленные данные о преимуществах сочетания ЗПТ и гемосорбции [6, 23, 38].
Преждевременное тромбообразование в экстракорпоральном контуре является нежелательным явлением, так как приводит к снижению эффективности терапии, дополнительным рискам для здоровья пациента и экономическим потерям. Предотвращение тромбообразования в экстракорпоральном контуре обеспечивается как с помощью фармацевтических (адекватной антикоагуляции), так и с помощью нефармацевтических (рациональный подход к режиму работы и выбору компонентов экстракорпорального контура) вмешательств. В обзоре даны практические рекомендации по диагностике и преодолению гепаринорезистентности, персонифицированному выбору антикоагуляции.
Материалы и методы. Мы провели описательный обзор литературы с акцентом на исследования по антикоагуляции при процедурах ЭГК, полученной в результате поиска в компьютерной базе данных (PubMed, Medline). Оценив перечисленные публикации, мы обобщили данную литературу в практических рекомендациях.
Проблема гепаринорезистентности и контроля гемостаза при проведении гемосорбции. Основным антикоагулянтом, используемым при проведении ЭГК, является НФГ. Еще на этапе заполнения экстракорпорального контура от 5000 до 20 000 ЕД НФГ считается допустимо добавить в промывочный раствор [41].
НФГ является предпочтительным антикоагулянтом во время ЗПТ вследствие внепочечного клиренса. Вследствие большого количества сульфатных групп молекулы НФГ имеют сильный отрицательный заряд, в результате чего способны неспецифически связываться с белками, эндотелием, макрофагами и искусственными поверхностями [1]. Существенным плюсом НФГ считается возможность использования антидота (протамина сульфата) [41]. Применение НМГ ограничивает большая по сравнению с НФГ зависимость от почечного клиренса. Таким образом, пациенты с почечной недостаточностью потенциально подвержены пролонгированному действию антикоагулянтов и риску кровотечения. Считается, что наиболее эффективным и безопасным является постоянное введение НМГ, обеспечивающее уровень анти-Ха-активности в пределах 0,20–0,35 ЕД/мл [1, 17, 26].
По данным двух метаанализов, с целью обеспечения антикоагуляции во время ГД НМГ показал себя как минимум столь же безопасным, как НФГ [24, 30].
Особую категорию пациентов составляют пациенты с ГИТ. Сложность заключается в том, что диагноз ГИТ в практике врача интенсивной терапии является очень сложным. В настоящее время «золотой стандарт» диагностики ГИТ — функциональный тест высвобождения серотонина (SRA) — в РФ недоступен. Доступно исследование суммарных антител к комплексу «гепарин–PF4», которое, несмотря на высокую чувствительность, обладает низкой специфичностью, особенно у пациентов в критических состояниях (ЭКМО, септический шок, тяжелые системные заболевания и другие состояния) [3]. Именно поэтому важно провести оценку клинической вероятности ГИТ по шкале «4 Т» [39], в динамике оценить рост уровня тромбоцитов после смены антикоагулянта. В то же время само подозрение на ГИТ требует от врача назначения антикоагулянтов в лечебной дозе и категорической отмены гепаринов, включая «замки» ЦВК. Одним из альтернативных антикоагулянтов является специфический ингибитор анти-Ха-фактора фондапаринукс натрия. Синтетический пентасахарид фондапаринукс натрия обладает наименьшей молекулярной массой (1,7 кДа), в то же время связывается на 95% с антитромбином III. Известно, что фондапаринукс натрия не взаимодействует с рецептором тромбоцитов PF4, не вступает в перекрестную реакцию с антителом к гепарину [40]. Кроме того, фондапаринукс натрия, в отличие от гепарина, не оказывает влияния на агрегацию тромбоцитов, что в условиях уже имеющейся тромбоцитопении может быть положительной чертой препарата [13]. Считается, что фондапаринукс натрия в дозе 0,03 мг/кг обеспечивает адекватную антикоагуляцию при интермиттирующей ГДФ, не приводит к кумуляции и кровотечениям [32]. Высокопоточный диализ и ГДФ приводят к увеличению процедурного клиренса препарата, что может потребовать больших болюсов или ежедневного введения для поддержания системной антикоагуляции у пациентов с ГИТ [10]. Для оценки антикоагулянтного действия фондапаринукса натрия может быть использован хромогенный тест анти-Ха-активности, однако требуется специфическая калибровка коагулометра по препарату.