5. Методы диагностики и дифференциальная диагностика одонтогенных кист челюстей

Клинико-рентгенологические проявления всех одонтогенных кист имеют много общего, однако каждому виду кисты присущи и характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга и от других одонтогенных воспалительных заболеваний.

Основные методы обследования при одонтогенных кистах челюстей включают клинический осмотр, сбор жалоб и анамнеза заболевания. Для диагностики одонтогенных кист челюстей применяют различные дополнительные методы — рентгенографию, гистологическое исследование, электроодонтодиагностику. Большую роль в диагностике и дифференциальной диагностике одонтогенных кист челюстей играют лучевые методы исследования: дентальная рентгенография, ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография. В последнее время конусно-лучевую компьютерную томографию все чаще применяют для определения точной локализации одонтогенных кист, поскольку она дает возможность увидеть в объемном изображении положение кисты относительно других анатомических образований.

Клиническая картина во многом зависит от вида, локализации, размеров кисты, наличия или отсутствия осложнений.

При кистах небольших размеров вне стадии обострения жалоб у пациента обычно отсутствуют. По мере роста кисты могут появиться жалобы на деформацию челюсти, подвижность зубов; при очень больших кистах может образоваться патологический перелом.

В основном пациенты обращаются за стоматологической помощью при развитии воспаления, нагноении кист. При этом больные жалуются на боль в области челюсти или причинного зуба, припухлость слизистой оболочки, общее недомогание.

Дополнительные симптомы могут появляться при прорастании кист в соседние анатомические образования. При прорастании кисты в нижний носовой ход может возникнуть затруднение носового дыхания. Киста, прорастающая в верхнечелюстной синус, может вызывать ощущение тяжести в средней зоне лица, головную боль на стороне поражения. Прорастание кисты в верхнечелюстную пазуху по переднемедиальной стенке может вызывать одностороннее слезотечение в связи со сдавливанием носослезного канала. При отдавливании кистой верхней стенки нижнечелюстного канала могут появиться жалобы на чувство онемения или покалывания в области угла рта, в некоторых участках слизистой оболочки альвеолярного отростка. При кистах, возникающих вокруг нёбных корней зубов, часто наблюдается истончение или рассасывание нёбной пластинки.

При воспалении и нагноении кист челюстей возможно увеличение регионарных лимфатических узлов: подподбородочных, поднижнечелюстных, передних шейных.

Довольно часто одонтогенные кисты выявляют случайно при рентгенологическом обследовании перед проведением стоматологического лечения по иному поводу.

Радикулярные кисты чаще всего обнаруживают в области разрушенного или леченного ранее зуба. Рост радикулярных кист происходит преимущественно в сторону преддверия полости рта, при этом кортикальная пластинка истончается, что приводит к выбуханию участка челюсти, что зачастую сопровождается изменением конфигурации лица на стороне поражения.

Деформация лица при локализации кисты в области альвеолярного отростка и тела челюсти наблюдается у 36,4% больных (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Одонтогенные кисты: а — изменение конфигурации лица; б — деформация челюсти

В анамнезе больные с одонтогенными радикулярными кистами обычно отмечают ранее проведенное эндодонтическое лечение зуба. Некоторые пациенты указывают на периодическое обострение воспаления.

При осмотре полости рта выявляют сглаженность или выбухание по переходной складке свода преддверия полости рта округлой формы с четкими контурами. При локализации на нёбной поверхности возникает ограниченная припухлость. При пальпации над кистой костная ткань может прогибаться и потрескивать («пергаментный хруст», обязательное условие для появления которого заключается в наличии костного дефекта с противоположной стороны по отношению к надавливаемому участку — симптом Дюпюитрена). Данный симптом появляется вследствие того, что жидкость, заполняющая кистозную полость, изменяет свой объем при смещении внутри кости (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Истончение кортикальной пластинки — синдром Дюпюитрена

При разрушении наружной кортикальной пластинки оболочка кисты находится в подслизистом слое — определяется симптом флюктуации (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Разрушение кортикальной пластинки — симптом флюктуации

До появления деформации челюсти клиническая картина околокорневой кисты аналогична клинической картине хронического периодонтита. Возможны периодически появляющиеся болевые ощущения в области причинного зуба, усиливающиеся при накусывании. Перкуссия причинного зуба может быть болезненной и сопровождается тупым звуком. Данные электроодонтометрии указывают на некроз пульпы зуба — порог болевой чувствительности превышает 100 мА. Электроодонтометрия интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости. В 29,2% случаев в области альвеолярного отростка обнаруживают свищевой ход или рубец (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Свищевой ход в области радикулярной кисты зуба 1.3

Часто кисту диагностируют при нагноении содержимого с развитием воспаления в окружающих тканях по типу периостита. Пациент жалуется на болезненную припухлость мягких тканей. При осмотре отмечаются гиперемия и отек тканей над местом локализации кисты, возможно появление гнойного отделяемого из свищевого хода. Перкуссия болезненна, зуб подвижен (рис. 5.5). При локализации кист на нижней челюсти, а также при нагноении увеличиваются регионарные лимфатические узлы (рис. 5.6). При этом может наблюдаться симптом Венсана — онемение нижней губы вследствие вовлечения в процесс нижнего альвеолярного нерва (рис. 5.7).