6. Хирургические методы лечения одонтогенных кист челюстей

Несмотря на разнообразие форм кистозных поражений челюстных костей, в настоящее время существует два основных хирургических метода лечения — цистэктомия и цистотомия.

Цистэктомия — радикальная операция, при которой удаляют всю эпителиально-соединительнотканную оболочку кисты с ушиванием раны с использованием слизисто-надкостничного лоскута.

Цистотомия — операция, при которой удаляют переднюю стенку кисты с созданием условий для длительного сообщения с преддверием или собственно полостью рта в целях устранения основного механизма роста кисты — повышенного гидростатического давления.

Показания к цистэктомии:

• кисты как порок развития одонтогенного эпителия;
• кисты небольших размеров, расположенные в зубосодержащих областях челюсти в пределах одного или двух интактных зубов;
• кисты нижней челюсти с отсутствующими зубами в зоне кисты при сохранении достаточной толщины основания челюсти для предотвращения патологического перелома (минимум 0,5 см);
• кисты больших размеров на верхней челюсти с отсутствующими зубами в зоне кисты при сохранении костной стенки дна полости носа и кисты, прилегающие к верхнечелюстной пазухе и оттесняющие ее дно без признаков воспаления в ней.

Цистэктомию проводят двумя основными методами — с сохранением зубов, корни которых выступают в полость кисты, и с их удалением. При сохранении зубов проводят цистэктомию с резекцией верхушки корня. По результатам рентгенологического исследования показанием к проведению цистэктомии с резекцией верхушки корня служит выстояние корня зуба в полость кисты не более чем на 1/3 его длины (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Фрагменты компьютерных томограмм: а — радикулярная киста в области зуба 1.2 (в полости кисты только апикальная часть корня зуба — не более 1/3); б — радикулярная киста в области зубов 3.2, 3.1, 4.1 и 4.2 (корни зубов выстоят в полость кисты не более чем на 1/3)

Если корни соседних зубов расположены в полости кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если периодонтальная щель сохранена, то такие зубы только проецируются (накладываются) на область кисты, при этом необходимо провести электроодонто­диагностику (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Фрагмент компьютерной томограммы: верхушка корня зуба 1.1 выстоит в полость кисты, виден контур периодонтальной щели

При отсутствии реакции зубов на электроток (≤100 мкА) необходимо провести их депульпирование; пониженная реакция зуба после операции (до 20 мкА) может нормализоваться.

Если на рентгенограмме корень зуба выстоит в полости кисты более чем на половину его длины, проведение цистэктомии нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдержит жевательных нагрузок и зуб быстро расшатается (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Фрагменты компьютерных томограмм: корни зубов 1.2 и 1.3 находятся в полости кисты более чем на половину своей длины

Цистэктомию с резекцией верхушки корня проводят на однокорневых зубах. Для сохранения зубов проводят предварительное эндодонтическое лечение, цель которого заключается в обтурации канала корня зуба (в том числе дополнительных каналов, латеральных каналов и перфорационного отверстия) пломбировочным материалом. Для пломбирования используют цементы или материалы на основе минерал триоксид агрегата (МТА). Многокорневые зубы, как правило, удаляют во время операции. Ретенированные зубы, служащие причиной развития фолликулярной кисты, удаляют во время цистэктомии во всех случаях.

Проводят операцию с использованием проводниковой или инфильтрационной анестезии. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают полуовальный или трапециевидный разрез слизистой оболочки до кости, формируют слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. По величине лоскут должен быть больше кисты. Его выкраивают так, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект, а линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, обнажая кость над кистой. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах. При проведении операции с удалением зубов по показаниям на данном этапе удаляют зубы, корни которых находятся в полости кисты. Затем в области верхушки причинного зуба над кистой делают отверстие соответственно будущему дефекту, удаляют костную пластинку, обнажая переднюю стенку кисты. Размер костного окна должен позволить определить размер кисты, а также, если это необходимо, произвести резекцию верхушки корня. Применяя хирургические инструменты (хирургическая ложка, распатор, угловой элеватор), отслаивают оболочку кисты. При проведении операции с резекцией верхушки корня на этом этапе препарируют верхушку корня до уровня кости и извлекают кисту вместе с частью корня. Для преду­преждения рецидива выскабливают остатки оболочки в резецированном отделе корня зуба. Проводят ревизию пломбировки канала зуба для предупреждения воспаления костной раны. При необходимости проводят ретроградное пломбирование.

Рядом расположенные корни соседних зубов после удаления оболочки кисты обнажаются; верхушки этих зубов могут быть резецированы при условии, что зубы ранее были подготовлены. Проводят ревизию костной полости, которую заполняют кровяным сгустком, биологической мембраной или костным трансплантатом (при больших размерах), что служит надежным фактором заживления раны. Для заполнения больших костных дефектов используют различные остеопластические материалы, стимулирующие остеогенез и служащие основой для сохранения объема костной ткани в процессе остеорегенерации. Часто для закрытия дефектов перед мобилизацией лоскута используют биопластические резорбируемые мембраны, которые выполняют барьерную функцию, препятствуя врастанию эпителиальной ткани в полость костного дефекта.